Ung thư cổ tử cung trong thai kỳ

TÓM TẮT

Giới thiệu – Ung thư cổ tử cung là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong thai kỳ, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 0,8 đến 1,5 trường hợp trên 10.000 ca sinh. Hầu hết các trường hợp được phát hiện thông qua các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ và ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Việc soi cổ tử cung và sinh thiết trong thai kỳ nên được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm về những thay đổi hình thái của cổ tử cung khi mang thai. Không được thực hiện nạo cổ tử cung. (Xem thêm ‘Phụ nữ có kết quả tế bào học cổ tử cung bất thường’ ở dưới.)

Khoét chóp chẩn đoán trong thai kỳ chỉ được chỉ định khi việc xác định bệnh lý xâm lấn sẽ làm thay đổi thời điểm hoặc phương pháp sinh; nếu không, thủ thuật này sẽ được trì hoãn cho đến giai đoạn sau sinh để tránh gây ảnh hưởng đến thai kỳ. (Xem thêm ‘Chỉ định và thực hiện khoét chóp’ ở dưới.)

Phân giai đoạn – Các thăm khám phân giai đoạn ở phụ nữ mang thai được điều chỉnh nhằm hạn chế việc thai nhi tiếp xúc với bức xạ ion hóa. (Xem thêm ‘Phân giai đoạn’ ở dưới.)

Xử trí thể tiền xâm lấn – Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung thể tiền xâm lấn, điều trị triệt để nên được trì hoãn cho đến sau khi sinh. (Xem thêm ‘Xử trí thể tiền xâm lấn’ ở dưới.)

Xử trí thể xâm lấn – Tiếp cận đa chuyên khoa là yếu tố then chốt để giải quyết các vấn đề chăm sóc phức tạp cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung trong thai kỳ, chẳng hạn như quyết định chấm dứt hay tiếp tục thai kỳ, trì hoãn điều trị triệt để, phương pháp điều trị trong thai kỳ, cũng như thời điểm và đường sinh. (Xem thêm ‘Xử trí thể xâm lấn’ ở dưới.)

Điều trị triệt để ngay lập tức kèm theo chấm dứt thai kỳ, bất kể tuổi thai, thường được chỉ định nếu có bằng chứng hạch bạch huyết tổn thương về mặt giải phẫu bệnh hoặc bệnh tiến triển trong thai kỳ. (Xem thêm ‘Xử trí thể xâm lấn’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận xử trí cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung thể xâm lấn cần cân nhắc nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình về việc bảo tồn thai kỳ, tuổi thai và giai đoạn lâm sàng của bệnh (bảng 1) ở người mẹ:

• Đối với những phụ nữ không có nguyện vọng tiếp tục thai kỳ sau khi chẩn đoán ung thư cổ tử cung thể xâm lấn, việc xử trí tương tự như ở phụ nữ không mang thai. (Xem thêm ‘Chấm dứt thai kỳ’ ở dưới.)
• Đối với những phụ nữ muốn bảo tồn thai kỳ với tuổi thai còn sớm (xem ‘Tuổi thai dưới 22 đến 25 tuần tại thời điểm chẩn đoán’ ở dưới):
  • Với bệnh nhân được xác định (hoặc nghi ngờ) giai đoạn IA1, chúng tôi thực hiện khoét chóp chẩn đoán. Không cần điều trị thêm nếu kết quả là giai đoạn IA1, với điều kiện không có thêm bằng chứng bệnh lý trong quá trình theo dõi. Nếu diện cắt khoét chóp dương tính, chỉ định sinh mổ và thực hiện khoét chóp lại sau sinh từ 6 đến 8 tuần để loại trừ thể xâm lấn. (Xem thêm ‘Tuổi thai dưới 22 đến 25 tuần tại thời điểm chẩn đoán’ ở dưới.)
  • Với bệnh nhân có khối u giai đoạn IA2 và IB1, chúng tôi đề xuất điều trị phẫu thuật bằng cách cắt cổ tử cung đơn thuần hoặc khoét chóp rộng (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi khuyến cáo không thực hiện cắt cổ tử cung rộng (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Tuổi thai dưới 22 đến 25 tuần tại thời điểm chẩn đoán’ ở dưới.)
  • Với bệnh nhân có khối u ≥ 2 cm, chúng tôi đề xuất hóa trị tân bổ trợ (Khuyến cáo 2C). Phác đồ đề xuất là phối hợp cisplatin và paclitaxel, dùng mỗi 3 tuần một lần cho đến khi sinh (Khuyến cáo 2C).
• Đối với những phụ nữ muốn bảo tồn thai kỳ và thai nhi đã ở tuổi thai muộn hơn (xem ‘Tuổi thai từ 22 đến 25 tuần trở lên’ ở dưới):
  • Chúng tôi đề xuất trì hoãn điều trị cho đến sau khi sinh, với điều kiện kích thước khối u < 2 cm (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Khối u giai đoạn IA đến IB1’ ở dưới.)
  • Chúng tôi đề xuất hóa trị tân bổ trợ nếu khối u ≥ 2 cm (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số chuyên gia ung thư ưu tiên chấm dứt thai kỳ và bắt đầu điều trị triệt để cho những bệnh nhân này do nguy cơ tái phát cao. (Xem thêm ‘Giai đoạn IB2 hoặc cao hơn’ ở dưới.)

Không được chỉ định xạ trị cho phụ nữ ung thư cổ tử cung thể xâm lấn muốn bảo tồn thai kỳ vì điều này dẫn đến mất thai hoặc gây hại cho thai nhi. (Xem thêm ‘Các thai kỳ không chấm dứt’ ở dưới.)

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung và tiếp tục thai kỳ cần được theo dõi sát cho đến khi sinh. Những bệnh nhân có bằng chứng bệnh tiến triển cần được điều trị triệt để. (Xem thêm ‘Theo dõi trong thai kỳ’ ở dưới.)

Đối với phụ nữ ung thư cổ tử cung giai đoạn IA, sinh ngả âm đạo là có thể chấp nhận được với điều kiện diện cắt khoét chóp chẩn đoán là âm tính. Tuy nhiên, nên thực hiện sinh mổ đối với những bệnh nhân ở giai đoạn cao hơn. (Xem thêm ‘Các cân nhắc về phương pháp sinh’ ở dưới.)

Xử trí sau thai kỳ

Phụ nữ được chẩn đoán ung thư cổ tử cung thể xâm lấn trong thai kỳ cần được điều trị triệt để sau khi kết thúc thai kỳ. (Xem thêm ‘Điều trị triệt để ung thư cổ tử cung’ ở dưới.)

• Không cần điều trị thêm cho giai đoạn IA1 nếu bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản.
• Với phụ nữ giai đoạn IA2 hoặc khối u có kích thước lên đến 4 cm và muốn bảo tồn khả năng sinh sản, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt cổ tử cung rộng từ 6 đến 8 tuần sau sinh. Đồng thời, nên thực hiện nạo vét hạch nếu trước đó chưa làm.
• Đối với phụ nữ không có nguyện vọng bảo tồn khả năng sinh sản:
  • Chúng tôi đề xuất cắt tử cung ngoài mạc cho phụ nữ giai đoạn IA1 thay vì cắt tử cung rộng, với điều kiện không có bằng chứng xâm nhập mạch máu và bạch huyết (LVSI) (Khuyến cáo 2C).
  • Đối với bệnh nhân giai đoạn IA1 có LVSI, IA2 hoặc khối u IB1, chúng tôi đề xuất cắt tử cung rộng thay vì hóa xạ trị (Khuyến cáo 2C).
  • Đối với bệnh nhân được điều trị hóa trị tân bổ trợ trong thai kỳ vì bệnh tiến triển tại chỗ hoặc có hạch dương tính, chúng tôi thực hiện cắt tử cung rộng, có thể thực hiện đồng thời lúc sinh mổ hoặc là một cuộc phẫu thuật thứ hai.

Việc điều trị triệt để cho những phụ nữ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn tiến triển hơn trong thai kỳ và trì hoãn điều trị cho đến sau sinh sẽ tương tự như ở bệnh nhân không mang thai. (Xem “Xử trí ung thư cổ tử cung tiến triển tại chỗ” và “Xử trí ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm”, phần ‘Loại phẫu thuật’.)

Khi đã kiểm soát về giai đoạn ung thư, diễn tiến bệnh và tiên lượng của ung thư cổ tử cung ở phụ nữ mang thai tương tự như ở phụ nữ không mang thai. (Xem thêm ‘Kết cục’ ở dưới.)