TÓM TẮT
Tiếp cận chẩn đoán phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế – Cả bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt (CP) và bệnh cơ tim hạn chế (RCM) đều có áp lực đổ đầy thất trái và thất phải tăng, thường ở mức tương đương nhau, và chức năng tâm thu thất thường bình thường. Một số dấu hiệu hỗ trợ phân biệt hai bệnh lý này bao gồm (bảng 1 và sơ đồ 1):
- Tiền sử – Tiền sử có thể cung cấp những manh mối hữu ích, chẳng hạn như từng viêm màng ngoài tim hoặc một bệnh hệ thống dẫn đến CP, hoặc nguyên nhân gây RCM (ví dụ: bệnh sarcoidosis hoặc bệnh amyloidosis). (Xem phần ‘Tiền sử’ ở dưới.)
- Khám lâm sàng – Đa số bệnh nhân CP và RCM đều có tăng áp lực tĩnh mạch cổ (JVP). Sự hiện diện của tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock – một tiếng tim nhấn mạnh xuất hiện sớm hơn một chút so với tiếng T3) gợi ý CP, trong khi tiếng T3 thường nghe thấy ở bệnh nhân RCM. (Xem phần ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)
- Điện tâm đồ – Các dấu hiệu trên ECG thường không đặc hiệu nhưng có thể gợi ý CP hoặc RCM. Các bất thường về tái cực điển hình hơn trong CP. Các bất thường về khử cực (như block nhánh), phì đại thất, sóng Q bệnh lý hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gợi ý RCM. (Xem phần ‘Điện tâm đồ’ ở dưới.)
- Peptide lợi niệu type B (BNP) – Cần đo nồng độ NT-proBNP hoặc BNP huyết tương sớm trong quá trình đánh giá bệnh nhân nghi ngờ CP hoặc RCM, vì giá trị bình thường về cơ bản giúp loại trừ RCM. (Xem phần ‘Peptide lợi niệu’ ở dưới.)
- X-quang ngực – Vôi hóa màng ngoài tim (ngoại trừ các mảng vôi hóa rải rác thường gặp trong phơi nhiễm asbestos trước đó) gợi ý mạnh mẽ CP (hình 1); tuy nhiên, X-quang ngực không thể loại trừ hoàn toàn tình trạng vôi hóa màng ngoài tim. Bóng tim to trên X-quang ngực (thường do giãn nhĩ hơn là giãn thất) rõ rệt hơn trong RCM. (Xem phần ‘X-quang ngực’ ở dưới.)
- Siêu âm tim – Siêu âm tim thường là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tim ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ CP hoặc RCM (bảng 1). Sự tương tác thất tăng cường là đặc điểm chính của CP, ảnh hưởng đến vận động vách liên thất và quá trình đổ đầy thất.
- Sự di chuyển vách liên thất theo chu kỳ hô hấp – Trong CP, vách liên thất di chuyển ra sau về phía thất trái (LV) khi hít vào và di chuyển ra trước về phía thất phải (RV) khi thở ra. (Xem phần ‘Đổ đầy thất theo chu kỳ hô hấp’ ở dưới.)
- Siêu âm Doppler tim – (Xem phần ‘Siêu âm Doppler tim’ ở dưới.)
Sự biến thiên theo chu kỳ hô hấp của vận tốc đổ đầy thất rất rõ rệt (lên đến 30 đến 40%) trong CP và thường tối thiểu (<10%) trong RCM. (Xem phần ‘Đổ đầy thất theo chu kỳ hô hấp’ ở dưới.)
Hiện tượng đảo ngược dòng chảy tĩnh mạch gan xảy ra khi thở ra trong CP, nhưng xảy ra khi hít vào trong RCM. (Xem phần ‘Dòng chảy tĩnh mạch gan’ ở dưới.)
Siêu âm Doppler mô cho phép xác định vận tốc vòng van hai lá thời kỳ đầu tâm trương tại vách liên thất tăng (e’) và vận tốc e’ tại thành bên giảm (hiện tượng annulus reversus) trong CP. (Xem phần ‘Siêu âm Doppler mô’ ở dưới.)
- Chẩn đoán hình ảnh màng ngoài tim – Tăng độ dày hoặc vôi hóa màng ngoài tim gợi ý chẩn đoán CP, mặc dù không phải tất cả bệnh nhân đều tăng độ dày màng ngoài tim. Độ dày màng ngoài tim được đánh giá chính xác nhất bằng chụp cắt lớp vi tính tim (CT) hoặc cộng hưởng từ tim (CMR). Vôi hóa màng ngoài tim được đánh giá chính xác nhất bằng CT tim. (Xem phần ‘Chẩn đoán hình ảnh màng ngoài tim’ ở dưới.)
Dấu hiệu co kéo màng ngoài tim đôi khi được phát hiện qua siêu âm tim. Việc đánh giá chi tiết sự co kéo màng ngoài tim có thể được thực hiện bằng kỹ thuật tagged CMR. (Xem phần ‘Cộng hưởng từ tim (CMR)’ ở dưới.)
- Thông tim
- Viêm màng ngoài tim co thắt – Áp lực cuối tâm trương thất phải (RVEDP) và thất trái (LVEDP) bằng nhau hoặc gần như bằng nhau trong CP. Sự không đồng nhất hình ảnh gương (mirror-image discordance) giữa áp lực tâm thu đỉnh của thất phải và thất trái trong khi hít vào là dấu hiệu của tăng sự phụ thuộc lẫn nhau giữa hai thất (bảng 1); trong lúc hít vào cực đại, áp lực thất phải tăng khi áp lực thất trái ở mức thấp nhất 11 (Xem phần ‘Thông tim’ ở dưới.)
- Bệnh cơ tim hạn chế – LVEDP thường cao hơn RVEDP trong RCM. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp RCM, mức bình nguyên (plateau) của áp lực tâm trương thất phải và thất trái đều tăng tương đương. Nếu RVEDP và LVEDP xấp xỉ bằng nhau, việc truyền dịch nhanh, vận động hoặc can thiệp dược lý có thể làm tăng LVEDP cao hơn RVEDP trong RCM.
- Sinh thiết – Sinh thiết nội mạc cơ tim hoặc ít phổ biến hơn là sinh thiết màng ngoài tim có thể hữu ích khi các nghiên cứu huyết động và hình ảnh học không thiết lập được chẩn đoán. (Xem phần ‘Thông tim’ ở dưới.)