Hội chứng niệu dục thời kỳ mãn kinh (teo âm hộ âm đạo): Điều trị

TÓM TẮT

Tiếp cận lâm sàng – Hội chứng genitourinary của thời kỳ mãn kinh (GSM) được định nghĩa là một tập hợp các triệu chứng và dấu hiệu (ví dụ: khô, nóng rát, đau khi giao hợp) liên quan đến sự sụt giảm estrogen và các steroid sinh dục khác. GSM gây ảnh hưởng đến môi lớn, môi bé, âm vật, tiền đình, cửa mình, âm đạo, niệu đạo và bàng quang. Các nhà lâm sàng nên chủ động hỏi bệnh nhân giảm estrogen về các triệu chứng này vì nhiều người thường không tự nguyện chia sẻ. Việc quản lý bệnh lý sẽ dựa trên triệu chứng và mục tiêu điều trị của bệnh nhân. (Xem thêm ‘Tiếp cận lâm sàng’ ở dưới.)

Liệu pháp ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân GSM, các chất dưỡng ẩm và chất bôi trơn âm đạo không chứa hormone là lựa chọn ưu tiên trong điều trị ban đầu (bảng 1 và bảng 2). Đồng thời, có thể khuyến khích bệnh nhân thực hiện các bài tập cơ sàn chậu (Kegel). (Xem thêm ‘Liệu pháp ban đầu với chất dưỡng ẩm và chất bôi trơn’ ở dưới.)

Liệu pháp tiếp theo cho đa số bệnh nhân – Đối với hầu hết bệnh nhân GSM không đáp ứng đầy đủ với các chất dưỡng ẩm và bôi trơn âm đạo, chúng tôi đề nghị sử dụng estrogen âm đạo liều thấp thay vì dehydroepiandrosterone (DHEA; prasterone) hoặc ospemifene (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Bệnh nhân đang điều trị liệu pháp hormone toàn thân’ ở dưới.)

Các chế phẩm estrogen âm đạo hiện có bao gồm estrogen phối hợp (dạng kem) và estradiol (dạng kem, viên nén, viên nang và vòng đặt) (bảng 3). Tại Châu Âu và một số quốc gia khác, kem hoặc viên đặt estriol cũng được sử dụng. Tất cả các chế phẩm này đều hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng teo âm đạo. Việc lựa chọn chế phẩm nên dựa trên mức độ hấp thu toàn thân, sở thích của bệnh nhân, tính tiện dụng và chi phí. (Xem thêm ‘Các chế phẩm: Kem, viên nén, viên nang, vòng đặt’ ở dưới.)

Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi sử dụng dạng kem cho những bệnh nhân có triệu chứng teo cơ quan sinh dục ngoài (ví dụ: nứt kẽ âm hộ) để có thể bôi trực tiếp lên các vùng này. Khi tình trạng teo âm hộ cải thiện, chúng tôi chuyển sang dùng viên đặt hoặc vòng đặt âm đạo, tùy theo sở thích của bệnh nhân. Với bệnh nhân không có tình trạng teo ngoài, chúng tôi bắt đầu bằng viên đặt âm đạo và chuyển sang dùng vòng nếu bệnh nhân mong muốn điều trị dài hạn và cảm thấy thoải mái khi sử dụng. (Xem thêm ‘Các chế phẩm: Kem, viên nén, viên nang, vòng đặt’ ở dưới.)

Các liệu pháp thay thế cho đa số bệnh nhân

• Đối với hầu hết bệnh nhân GSM muốn tránh dùng estrogen âm đạo nhưng không có chống chỉ định với estrogen và không phản đối liệu pháp tại chỗ, DHEA âm đạo (prasterone) là một lựa chọn. Một nhược điểm là lịch dùng thuốc thường xuyên (hàng ngày so với hai lần một tuần đối với estrogen âm đạo). Mặc dù DHEA chỉ được phê duyệt cho chỉ định điều trị đau khi giao hợp liên quan đến GSM, nhưng các nghiên cứu cũng cho thấy sự cải thiện tình trạng khô âm đạo. (Xem thêm ‘Dehydroepiandrosterone (prasterone)’ ở dưới.)
• Với những bệnh nhân GSM không thể hoặc không muốn dùng sản phẩm đặt âm đạo, ospemifene đường uống là một lựa chọn. Nhược điểm của ospemifene bao gồm việc phải dùng hàng ngày và các tác dụng phụ toàn thân (ví dụ: bốc hỏa, nguy cơ tiềm ẩn gây thuyên tắc huyết khối). (Xem thêm ‘Ospemifene’ ở dưới.)
• Một số nhà lâm sàng chỉ định testosterone âm đạo (off-label) cho GSM, thường kết hợp với mục tiêu điều trị giảm ham muốn tình dục. (Xem thêm ‘Testosterone’ ở dưới.)

Liệu pháp tiếp theo cho bệnh nhân ung thư vú – Đối với bệnh nhân ung thư vú có các triệu chứng GSM không được kiểm soát đầy đủ bằng chất dưỡng ẩm và bôi trơn không chứa hormone, việc quản lý sẽ tùy thuộc vào loại điều trị ung thư vú mà bệnh nhân đang tiếp nhận:

• Đối với bệnh nhân điều trị bằng các chất điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs), chúng tôi đề nghị điều trị bằng estrogen âm đạo liều thấp hoặc DHEA âm đạo (prasterone) (Khuyến cáo 2C). Những thuốc này không làm tăng nguy cơ tái phát ung thư vú. (Xem thêm ‘Bệnh nhân ung thư vú’ ở dưới.)
• Đối với hầu hết bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế aromatase (AIs), chúng tôi đề nghị không sử dụng estrogen âm đạo, DHEA (prasterone) hoặc testosterone (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có triệu chứng GSM trầm trọng và chấp nhận việc liệu pháp hormone âm đạo có thể làm hạn chế hiệu quả điều trị ung thư, thì estrogen âm đạo liều thấp hoặc prasterone là lựa chọn hợp lý. Ngoài ra, một số bác sĩ ung thư có thể chuyển từ liệu pháp AI sang tamoxifen, tùy thuộc vào đặc điểm nguy cơ của ung thư và sở thích của bệnh nhân, vì tamoxifen có nguy cơ gây GSM thấp hơn. (Xem thêm ‘Bệnh nhân ung thư vú’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng kháng trị hoặc thay đổi giải phẫu nghiêm trọng – Những bệnh nhân GSM có triệu chứng kháng trị hoặc thay đổi giải phẫu nghiêm trọng (ví dụ: hẹp cửa mình, ngắn âm đạo) có thể hưởng lợi từ vật lý trị liệu vùng chậu và dụng cụ nong âm đạo. Một số bệnh nhân có thay đổi giải phẫu nặng cần phải phẫu thuật. Các thiết bị laser và thiết bị năng lượng khác đã được tiếp thị để điều trị teo âm hộ âm đạo (VVA), nhưng tính an toàn và hiệu quả của các thiết bị này vẫn chưa chắc chắn. (Xem thêm ‘Triệu chứng kháng liệu pháp hormone’ ở dưới, ‘Bệnh nhân có thay đổi giải phẫu nghiêm trọng’ ở dưới và ‘Thiết bị laser hoặc tần số vô tuyến’ ở dưới.)