Xử trí viêm tụy cấp

TÓM TẮT

Phân loại viêm tụy cấp – Viêm tụy cấp được phân loại theo hình thái và mức độ nặng, điều này có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng và xử trí. (Xem ‘Phân loại và mức độ nặng’ ở dưới.)

Xét về hình thái, viêm tụy cấp được chia thành viêm tụy cấp kẽ hoặc viêm tụy cấp hoại tử.

Xét về mức độ nặng:

• Viêm tụy cấp thể nhẹ: đặc trưng bởi không có suy tạng và không có các biến chứng tại chỗ hay hệ thống.
• Viêm tụy cấp thể trung bình: đặc trưng bởi không suy tạng hoặc suy tạng thoáng qua (< 48 giờ) và/hoặc có biến chứng tại chỗ.
• Viêm tụy cấp thể nặng: đặc trưng bởi suy tạng kéo dài (> 48 giờ), có thể ảnh hưởng đến một hoặc nhiều tạng.

Xử trí ban đầu – Các nguyên tắc quản lý chính bao gồm đánh giá mức độ nặng của bệnh, bù dịch tĩnh mạch sớm để cải thiện tưới máu tụy, kiểm soát đau và hỗ trợ dinh dưỡng.

Đánh giá mức độ nặng – Mức độ nặng của viêm tụy cấp được xác định dựa trên tình trạng suy tạng (bảng 1) và các biến chứng tại chỗ hoặc hệ thống. (Xem ‘Đánh giá mức độ nặng của bệnh’ ở dưới và “Tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp”.)

Chỉ định nhập đơn vị theo dõi hoặc hồi sức tích cực (ICU) đối với bệnh nhân viêm tụy cấp thể nặng và những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể (bảng 2) (xem ‘Chỉ định chăm sóc tích cực hoặc theo dõi’ ở dưới).

Bù dịch – Đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo bù dịch tĩnh mạch mức độ vừa phải thay vì bù dịch tích cực (Khuyến cáo 2B). Truyền bolus khởi đầu 10 mL/kg cho bệnh nhân giảm thể tích, sau đó duy trì 1,5 mL/kg/giờ với liệu pháp hướng đích trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Ở hầu hết bệnh nhân viêm tụy, dung dịch Lactated Ringer được ưu tiên hơn nước muối sinh lý (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bù dịch’ ở dưới.)

Kiểm soát đau – Việc kiểm soát đau thỏa đáng có thể cần sử dụng opioid tĩnh mạch, chẳng hạn như hydromorphone và fentanyl. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể được dùng thay thế hoặc phối hợp với opioid nếu không có tổn thương thận cấp, xuất huyết tiêu hóa hoặc các chống chỉ định khác. (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở dưới.)

Dinh dưỡng – Trong viêm tụy thể nhẹ, có thể bắt đầu cho ăn đường miệng sớm (trong vòng 24 giờ) khi bệnh nhân có cảm giác đói và không buồn nôn, nôn hoặc liệt ruột. Chúng tôi thường bắt đầu với chế độ ăn mềm, ít bã và ít chất béo. (Xem ‘Dinh dưỡng’ ở dưới.)

Đối với viêm tụy thể trung bình và thể nặng, chúng tôi khuyến cáo nuôi ăn qua đường tiêu hóa thay vì khởi đầu nuôi ăn tĩnh mạch cho những bệnh nhân không dung nạp đường miệng (Khuyến cáo 1B). Nếu không đạt được tốc độ nuôi ăn mục tiêu trong 48 đến 72 giờ và tình trạng viêm tụy cấp nặng không cải thiện, cần bổ sung nuôi ăn tĩnh mạch. (Xem ‘Lựa chọn nuôi ăn qua đường tiêu hóa so với đường tĩnh mạch’ ở dưới.)

Chỉ định chẩn đoán hình ảnh bụng – Chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang nên được thực hiện cho bệnh nhân viêm tụy cấp thể trung bình hoặc nặng, có dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi sau 72 giờ kể từ khi nhập viện để đánh giá hoại tử tụy, hoại tử ngoài tụy và các biến chứng tại chỗ. (Xem ‘Xử trí biến chứng’ ở dưới.)

Biến chứng của viêm tụy cấp – Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp bao gồm tụ dịch quanh tụy cấp tính, ổ hoại tử cấp tính, nang giả tụy và hoại tử khu trú (walled-off necrosis) (bảng 4). Tụ dịch quanh tụy cấp và ổ hoại tử cấp phát triển trong vòng dưới 4 tuần sau khi khởi phát, trong khi nang giả tụy và hoại tử khu trú thường xuất hiện sau 4 tuần. (Xem ‘Biến chứng tại chỗ’ ở dưới.)

Bệnh nhân hoại tử nhiễm trùng – Cả ổ hoại tử cấp và hoại tử khu trú ban đầu đều vô trùng nhưng có thể bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng tụy là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong trong viêm tụy cấp hoại tử. Nghi ngờ hoại tử nhiễm trùng (hình 4) ở những bệnh nhân hoại tử tụy hoặc ngoài tụy có diễn tiến xấu (huyết động không ổn định hoặc có sinh lý nhiễm trùng huyết, tăng bạch cầu, sốt) hoặc không cải thiện sau 7 đến 10 ngày nhập viện. Với bệnh nhân nghi ngờ hoại tử nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo dùng kháng sinh theo kinh nghiệm thay vì chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của CT (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Hoại tử nhiễm trùng’ ở dưới.)

Bệnh nhân hoại tử nhiễm trùng diễn tiến xấu có thể cần dẫn lưu tụy hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử. Nếu có thể, chúng tôi cố gắng trì hoãn can thiệp cho đến ít nhất 2 đến 4 tuần sau khi khởi phát để chờ vùng hoại tử khu trú lại. Thủ thuật cắt hoại tử được thực hiện bằng các phương pháp xâm lấn tối thiểu (nội soi, xuyên da, phẫu thuật nội soi) và phẫu thuật mở chỉ được thực hiện khi các phương pháp xâm lấn tối thiểu không khả thi hoặc thất bại.

Xử trí nguyên nhân cơ bản – Các yếu tố tiền đề gây viêm tụy cũng cần được xác định và điều trị trong đợt bệnh này. (Xem ‘Xử trí nguyên nhân cơ bản’ ở dưới.)

Bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật – Ở bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật, những trường hợp kèm viêm đường mật hoặc tắc ống mật kéo dài sẽ có lợi khi thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) (sơ đồ 2). Đối với bệnh nhân viêm đường mật, chúng tôi khuyến cáo ERCP và mở cơ vòng cấp cứu (< 24 đến 48 giờ) (Khuyến cáo 1B). Với bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật có tắc mật kéo dài (không kèm viêm đường mật), chúng tôi thực hiện ERCP không khẩn cấp. Phẫu thuật cắt túi mật nên được thực hiện sau khi hồi phục viêm tụy cấp ở tất cả bệnh nhân có sỏi mật hoặc bùn mật có chỉ định phẫu thuật nếu không tìm thấy nguyên nhân nào khác. (Xem ‘Viêm tụy do sỏi mật’ ở dưới.)