TÓM TẮT
Mục tiêu và cơ sở lý luận – Mục tiêu trong quản lý đái tháo đường type 2 (T2DM) ở trẻ em bao gồm duy trì kiểm soát đường huyết gần mức bình thường và điều trị các bệnh đồng mắc (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh gan steatotic liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa), với kỳ vọng sẽ làm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng mạch máu dài hạn. (Xem thêm “Mục tiêu” ở dưới và “Đái tháo đường type 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biến chứng mạn tính và tầm soát”.)
Mục tiêu đường huyết – Chúng tôi khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc T2DM (Khuyến cáo 1B). Mục tiêu lý tưởng để kiểm soát chặt chẽ là duy trì hemoglobin A1c (A1C) dưới 7% và đường huyết tương lúc đói (FPG) dưới 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Mặc dù theo truyền thống A1C thường được báo cáo theo tỷ lệ phần trăm, nhưng hiện nay chỉ số này ngày càng được báo cáo theo đơn vị mmol/mol (máy tính 1). (Xem thêm “Mục tiêu kiểm soát đường huyết” ở dưới.)
Tiếp cận điều trị ban đầu – Các dữ liệu hiện có cho thấy việc kiểm soát đường huyết tối ưu ở hầu hết bệnh nhân đạt được hiệu quả tốt nhất thông qua sự kết hợp giữa liệu pháp không dùng thuốc (thay đổi lối sống) và liệu pháp dùng thuốc (Sơ đồ 1). Các bước ban đầu bao gồm:
- Điều trị không dùng thuốc – Những thay đổi thiết yếu về lối sống bao gồm giảm cân bằng cách cắt giảm lượng calo nạp vào, đồng thời tăng cường hoạt động thể chất và giảm các hành vi ít vận động (ví dụ: thời gian sử dụng thiết bị điện tử) (Bảng 2). (Xem thêm “Liệu pháp không dùng thuốc” ở dưới.)
- Điều trị dùng thuốc
- Đối với hầu hết thanh thiếu niên mắc T2DM có rối loạn đường huyết mức độ trung bình (A1C từ 7% đến 8,5%), chúng tôi đề xuất khởi đầu điều trị bằng đơn trị liệu với metformin (Khuyến cáo 2B). Cần đo nồng độ aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) và creatinine trước khi bắt đầu dùng metformin. Hầu hết bệnh nhân sẽ có đáp ứng ban đầu với metformin, và khoảng 50% bệnh nhân sẽ có đáp ứng bền vững. (Xem thêm “Metformin” và “Nghiên cứu TODAY” ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân tăng đường huyết nặng (đường huyết tương ≥ 250 mg/dL [13,9 mmol/L] hoặc A1C > 8,5%) hoặc có các đặc điểm hỗn hợp của T2DM và đái tháo đường type 1 (T1DM), chúng tôi khuyến cáo liệu pháp insulin kết hợp với metformin (Khuyến cáo 1B). Với những bệnh nhân có tình trạng cetosis hoặc nhiễm toan ceton, ban đầu nên sử dụng đơn trị liệu bằng insulin, sau đó bổ sung metformin khi tình trạng cetosis đã hết và nồng độ đường huyết trở về mức bình thường hoặc gần bình thường. (Xem thêm “Insulin” ở dưới.)
Theo dõi – Cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI) và A1C nên được đo mỗi 3 tháng. Đối với những bệnh nhân ổn định hơn, khoảng thời gian này có thể kéo dài từ 4 đến 6 tháng. Việc tự theo dõi đường huyết cũng nên được thực hiện hàng ngày vào lúc đói và 2 giờ sau ăn, tăng tần suất khi thay đổi liệu pháp, điều chỉnh liều hoặc khi kiểm soát đường huyết kém. (Xem thêm “Theo dõi điều trị” ở dưới.)
Tăng cường điều trị – Những bệnh nhân không đạt hoặc không tiến triển tới mục tiêu kiểm soát đường huyết cần được quản lý bằng cách tối ưu hóa liệu pháp không dùng thuốc và tăng cường liệu pháp dùng thuốc.
- Đối với bệnh nhân ban đầu điều trị bằng đơn trị liệu metformin (liều tối đa dung nạp) nhưng không đạt mục tiêu đường huyết, có thể bổ sung thêm một tác nhân điều trị thứ hai là thuốc đồng vận glucagon-like peptide 1 (GLP-1) (exenatide giải phóng kéo dài, dulaglutide hoặc liraglutide) hoặc insulin analog nền (glargine [U-100 hoặc U-300], detemir hoặc degludec [U-100 hoặc U-200]). Việc lựa chọn tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Insulin có ưu điểm là có nhiều kinh nghiệm lâm sàng trên thanh thiếu niên và người lớn; nhược điểm là gây tăng cân, cần theo dõi thường xuyên, điều chỉnh liều và có nguy cơ gây hạ đường huyết. Thuốc đồng vận GLP-1 có thể giúp giảm cân và dễ dàng điều chỉnh liều nhưng chi phí có thể cao hơn insulin. Đối với một số bệnh nhân chọn lọc, thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) là một lựa chọn thay thế hợp lý, đặc biệt là những bệnh nhân mong muốn sử dụng thuốc đường uống. (Xem thêm “Chỉ định liệu pháp phối hợp đôi hoặc ba” ở dưới.)
- Đối với thanh thiếu niên đang điều trị phối hợp metformin và insulin nền nhưng vẫn không kiểm soát được đường huyết, chúng tôi đề xuất bổ sung thêm thuốc đồng vận GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 làm tác nhân thứ ba thay vì thêm insulin tác dụng nhanh dùng trong bữa ăn (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp bổ trợ bằng thuốc đồng vận GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 giúp cải thiện kiểm soát đường huyết và thường được dung nạp tốt, như đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng trên thanh thiếu niên. (Xem thêm “Chỉ định liệu pháp phối hợp đôi hoặc ba”, “Các thử nghiệm về thuốc đồng vận GLP-1” và “Các thử nghiệm về thuốc ức chế SGLT2” ở dưới.)
Phẫu thuật giảm cân có thể được cân nhắc cho một số thanh thiếu niên mắc T2DM kèm béo phì mức độ trung bình hoặc nặng, đặc biệt nếu bệnh đái tháo đường không được kiểm soát thỏa đáng bằng can thiệp dùng thuốc. (Xem thêm “Liệu pháp phẫu thuật” ở dưới và “Quản lý phẫu thuật béo phì nặng ở thanh thiếu niên”.)