Xử trí viêm đại tràng co thắt mức độ nhẹ đến trung bình ở trẻ em và thanh thiếu niên

TÓM TẮT

• Viêm trực tràng

  Đối với bệnh nhân viêm loét đại trực tràng (UC) khu trú ở đoạn xa trực tràng (viêm trực tràng), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng acid 5-aminosalicylic (5-ASA, ví dụ: mesalamine) hoặc glucocorticoid đường tại chỗ (thuốc thụt, dạng bọt hoặc thuốc đặt trực tràng), có hoặc không kết hợp với 5-ASA đường uống, thay vì điều trị bằng glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2B). Nếu các triệu chứng đáp ứng với điều trị này, chúng tôi đề xuất liệu pháp duy trì bằng 5-ASA đường tại chỗ hoặc đường uống thay vì không điều trị (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn thuốc và đường dùng tùy thuộc vào mong muốn của trẻ và gia đình, cũng như mức độ đáp ứng cá thể của bệnh nhân với điều trị. (Xem mục ‘Viêm trực tràng’ ở dưới.)

• Viêm đại tràng

  Đối với bệnh nhân UC phía bên trái (viêm đại tràng chủ yếu ảnh hưởng trực tràng và đại tràng xuống), bệnh lan rộng (viêm đại tràng lan lên trên góc lách) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (pancolitis), các lựa chọn điều trị ban đầu tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Chúng tôi lựa chọn liệu pháp nội khoa dựa trên mức độ nặng của bệnh và tăng cường các liệu pháp tích cực hơn hoặc cân nhắc phẫu thuật cắt đại tràng đối với những bệnh nhân kháng trị. (Xem mục ‘Bệnh phía bên trái và viêm toàn bộ đại tràng’ ở dưới.)

  • Mức độ nhẹ

    Đối với bệnh nhân viêm đại tràng mức độ nhẹ (ví dụ: đi ngoài dưới 4 lần mỗi ngày, không đau bụng nhiều, không thiếu máu hoặc sốt), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng 5-ASA đường uống (ví dụ: mesalamine) hoặc sulfasalazine, thay vì glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Bệnh mức độ nhẹ’ ở dưới.)

  • Mức độ trung bình

    Đối với bệnh nhân viêm đại tràng mức độ trung bình (ví dụ: đi ngoài ra máu trên 4 lần mỗi ngày, thường kèm đau bụng ngắt quãng nhưng không mót rặn hoặc sốt):

    • Đối với hầu hết các bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng glucocorticoid đường uống thay vì 5-ASA hoặc sulfasalazine đường uống (Khuyến cáo 2B). Thông thường, prednisone được sử dụng với liều 1 đến 1,5 mg/kg/ngày (liều tối đa 40 đến 60 mg/ngày). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân ngại dùng glucocorticoid, có thể cân nhắc điều trị thử với 5-ASA ở mức liều cao trong khoảng cho phép.
    • Đối với những bệnh nhân uống kém, đau bụng và/hoặc thiếu hụt dinh dưỡng, hoặc những người không đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid đường uống, chúng tôi đề xuất nhập viện và dùng glucocorticoid đường tĩnh mạch. Một lựa chọn khác là sử dụng sớm các tác nhân sinh học (infliximab hoặc adalimumab). (Xem mục ‘Bệnh mức độ trung bình’ ở dưới.)
  • Mức độ nặng

    (Xem “Quản lý trẻ em hoặc thanh thiếu niên nhập viện vì viêm loét đại trực tràng cấp tính mức độ nặng”.)

• Mục tiêu điều trị

  Mức độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị thường được xác định thông qua các thay đổi về triệu chứng lâm sàng, nhưng có thể đo lường chính xác hơn bằng thang điểm chỉ số hoạt động UC ở trẻ em (PUCAI) (bảng 4) (máy tính 1). Ngoài ra, việc hết tổn thương hoạt động trên nội soi ngày càng được sử dụng để chứng minh đáp ứng điều trị. (Xem mục ‘Xác định đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

• Viêm đại tràng phụ thuộc steroid

  Đối với bệnh nhân viêm đại tràng phụ thuộc steroid (những người đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid nhưng tái phát khi giảm liều thuốc):

  • Chúng tôi đề xuất điều trị bằng infliximab, adalimumab hoặc thuốc điều hòa miễn dịch (6-mercaptopurine [6-MP] hoặc azathioprine [AZA]), thay vì phẫu thuật cắt đại tràng hoặc điều trị corticosteroid kéo dài (Khuyến cáo 2C). Tất cả bệnh nhân cần được xét nghiệm hoạt tính hoặc kiểu gen thiopurine methyltransferase (TPMT) trước khi bắt đầu điều trị với 6-MP hoặc AZA. (Xem mục ‘Bệnh phụ thuộc steroid’ ở dưới.)
  • Đối với những bệnh nhân không thể cai glucocorticoid dù đã áp dụng các liệu pháp nội khoa trên, bác sĩ lâm sàng nên cùng bệnh nhân và/hoặc gia đình đưa ra quyết định dựa trên đầy đủ thông tin về việc phẫu thuật cắt đại tràng so với liệu pháp nội khoa bước hai. Các liệu pháp nội khoa thay thế cần cân nhắc bao gồm vedolizumab, golimumab, tofacitinib, upadacitinib, ustekinumab, risankizumab, mirikizumab hoặc thalidomide. (Xem “Quản lý trẻ em hoặc thanh thiếu niên nhập viện vì viêm loét đại trực tràng cấp tính mức độ nặng”, phần ‘Các bước tiếp theo cho bệnh kháng steroid’.)
• Tiên lượng

  Diễn tiến của UC thay đổi rất khác nhau và chỉ được dự đoán một phần dựa trên mức độ nghiêm trọng ban đầu của bệnh. Sau một năm, khoảng 40% bệnh nhân đạt được trạng thái thuyên giảm không cần corticosteroid (hầu hết dùng aminosalicylates) và đa số những người còn lại phải chuyển sang liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc sinh học, trong khi 5 đến 10% phải phẫu thuật cắt đại tràng. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

• Nguy cơ ung thư

  Nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân UC tăng theo mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh. Chúng tôi đề xuất bắt đầu nội soi đại tràng theo dõi để tầm soát ung thư sau 8 đến 10 năm kể từ khi chẩn đoán UC. (Xem mục ‘Các vấn đề duy trì sức khỏe quan trọng’ ở dưới.)