Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và trẻ vị thành niên: Xử trí

TÓM TẮT

Định nghĩa – Trào ngược dạ dày thực quản (GER) là một quá trình sinh lý bình thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn khỏe mạnh. Ngược lại, bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) xảy ra khi các đợt trào ngược đi kèm với các triệu chứng hoặc biến chứng (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ ở dưới).

Tiếp cận điều trị – Hướng tiếp cận đề xuất của chúng tôi tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân:

• Ợ nóng – Đối với trẻ em hoặc thanh thiếu niên có triệu chứng ợ nóng nhẹ hoặc không thường xuyên (trung bình một lần một tuần hoặc ít hơn), chúng tôi đề xuất thử thay đổi lối sống (Khuyến cáo 2C). Việc sử dụng thuốc kháng acid hoặc thuốc kháng thụ thể histamine H2 (H2RAs) thỉnh thoảng là có thể chấp nhận được để giảm triệu chứng trong ngắn hạn (sơ đồ 1). Nếu triệu chứng ợ nóng ở mức độ trung bình hoặc nặng, hoặc không đáp ứng với việc thay đổi lối sống, chúng tôi khuyến cáo dùng thử liệu pháp ức chế acid (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi thường ưu tiên sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI); H2RA là một lựa chọn thay thế hợp lý nhưng có thể giảm hiệu quả theo thời gian. Thời gian dùng thử điển hình là từ 4 đến 8 tuần (Xem thêm mục ‘Ợ nóng’ ở dưới).

  Những bệnh nhân có các triệu chứng báo động (khó nuốt, đau khi nuốt, sụt cân, nôn ra máu hoặc nôn tái diễn), hoặc những người có triệu chứng kéo dài hoặc tái phát dù đã dùng PPI, cần được chuyển đến chuyên khoa tiêu hóa để nội soi thực quản – dạ dày tá tràng và sinh thiết.

• Viêm thực quản – Đối với trẻ em có bằng chứng nội soi viêm thực quản do acid, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế acid (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi cũng đề xuất kết hợp thử thay đổi lối sống (Khuyến cáo 2C). Trong điều trị ban đầu, chúng tôi đề xuất dùng PPI hơn là H2RA (Khuyến cáo 2B). Trẻ nhỏ dường như chuyển hóa PPI nhanh hơn và có thể cần liều tính theo cân nặng cao hơn so với trẻ lớn (bảng 2). Việc đánh giá và điều trị tiếp theo tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng ban đầu của viêm thực quản và đáp ứng với điều trị (Xem thêm mục ‘Viêm thực quản’ ở dưới).

• Khó nuốt – Khó nuốt có thể do GERD gây ra nhưng cũng có thể do các nguyên nhân khác, chẳng hạn như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE), rối loạn vận động thực quản hoặc dị vật. Trẻ em hoặc thanh thiếu niên có tình trạng đau khi nuốt cũng cần được đánh giá để loại trừ viêm thực quản do thuốc hoặc viêm thực quản do nhiễm trùng. Trẻ em khó nuốt nên được đánh giá các nguyên nhân khác, bao gồm nội soi, thay vì điều trị GER theo kinh nghiệm (Xem thêm mục ‘Khó nuốt hoặc đau khi nuốt’ ở dưới và “Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Nuốt khó hoặc đau khi nuốt’).

• Hen suyễn – Đối với trẻ em mắc hen suyễn và có bằng chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng về GER, việc kiểm soát hen có thể cải thiện khi dùng thuốc ức chế acid, nhưng rất khó để dự đoán ai sẽ đáp ứng. Do đó, chúng tôi đề xuất dùng thử PPI trong ba tháng cho những bệnh nhân hen suyễn mức độ trung bình đến nặng dai dẳng (đặc biệt là khò khè về đêm) VÀ thường xuyên ợ nóng hoặc trào ngược gợi ý GERD (Khuyến cáo 2B) (Xem thêm mục ‘Hen suyễn kèm trào ngược dạ dày thực quản’ ở dưới).

Các lựa chọn điều trị

Thay đổi lối sống – Các thay đổi lối sống có thể làm giảm GER bao gồm: kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân thừa cân; ngừng hút thuốc hoặc vaping; kê cao đầu giường; tránh sô-cô-la, caffeine, thực phẩm cay nóng, rượu bia và các loại thực phẩm khác làm trầm trọng thêm triệu chứng. Thay đổi lối sống có thể được sử dụng làm phương pháp tiếp cận ban đầu cho trẻ em và thanh thiếu niên có triệu chứng GER nhẹ hoặc không thường xuyên, hoặc đóng vai trò hỗ trợ điều trị nội khoa ở bệnh nhân có triệu chứng trung bình hoặc nặng gợi ý GERD (Xem thêm mục ‘Thay đổi lối sống’ ở dưới).

Điều trị nội khoa

Thuốc ức chế acid tương đối an toàn và hiệu quả trong điều trị GERD do acid. PPI là loại thuốc hiệu quả nhất để ức chế acid ngắn hạn hoặc dài hạn, nhưng cũng có liên quan đến hiện tượng tăng tiết acid dội ngược khi ngừng thuốc, cũng như một số tác dụng phụ khi sử dụng mạn tính. H2RAs có vẻ kém hiệu quả hơn PPI nhưng là lựa chọn thay thế hợp lý cho việc sử dụng ngắn hạn (Xem thêm mục ‘Thuốc ức chế bơm proton’ và ‘Thuốc kháng thụ thể histamine H2’ ở dưới).

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng các thuốc tăng cường vận động đường tiêu hóa (prokinetic agents) trong điều trị thường quy cho trẻ em bị GER hoặc GERD (Khuyến cáo 1B). Các thuốc tăng cường vận động hiện có hoặc có hiệu quả hạn chế hoặc có những lo ngại đáng kể về an toàn (Xem thêm mục ‘Thuốc tăng cường vận động’ ở dưới).

Phẫu thuật – Phẫu thuật chống trào ngược (tạo hình đáy vị – fundoplication) là một lựa chọn cho trẻ em viêm thực quản mạn tính kháng trị với PPI, nhưng phải được thực hiện thận trọng vì tỷ lệ thất bại cao và các biến chứng bao gồm nôn khan kéo dài. Cần đặc biệt thận trọng khi phẫu thuật cho trẻ em có khiếm khuyết về thần kinh và/hoặc bệnh phổi được cho là liên quan đến hít sặc (Xem thêm mục ‘Phẫu thuật’ ở dưới).