TÓM TẮT
Mục tiêu điều trị – Mục tiêu điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE; bao gồm huyết khối tĩnh mạch và/hoặc thuyên tắc phổi [PE]) là ngăn chặn sự lan rộng tại chỗ và thuyên tắc của huyết khối, hỗ trợ làm tan huyết khối hiện có, ngăn ngừa tái phát VTE và giảm thiểu các biến chứng dài hạn như hội chứng hậu huyết khối (PTS). (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)
Chỉ định và thời gian điều trị chống đông – Việc điều trị VTE ở trẻ em tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của huyết khối và việc có yếu tố khởi phát hay không (tức là do các yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược đã được xác định) hoặc không có yếu tố khởi phát (xem ‘Tiếp cận điều trị VTE’ ở dưới):
- VTE có yếu tố khởi phát nguy cơ thấp – Bệnh nhân nguy cơ thấp là những trẻ đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau (xem ‘VTE có yếu tố khởi phát’ ở dưới):
- Không có tiền sử VTE
- VTE không nghiêm trọng hoặc không đe dọa tính mạng
- Yếu tố nguy cơ khởi phát là tạm thời (catheter tĩnh mạch trung tâm [CVC], phẫu thuật gần đây, chấn thương) và đã hết trong vòng sáu tuần
- Huyết khối đã tan hoặc không gây tắc hoàn toàn trong vòng sáu tuần
- VTE có yếu tố khởi phát nguy cơ tiêu chuẩn – Đối với trẻ em bị VTE có yếu tố khởi phát nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn nguy cơ thấp, chúng tôi đề nghị điều trị chống đông trong ba tháng thay vì theo dõi hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘VTE có yếu tố khởi phát’ ở dưới.)
- VTE không có yếu tố khởi phát – Đối với trẻ em bị VTE không có yếu tố khởi phát, chúng tôi đề nghị điều trị chống đông từ 6 đến 12 tháng thay vì thời gian ngắn hơn (Khuyến cáo 2C). Trẻ bị VTE không có yếu tố khởi phát tái phát sẽ được điều trị vô thời hạn. (Xem ‘VTE không có yếu tố khởi phát’ ở dưới.)
Lựa chọn thuốc – Tiếp cận chung trong việc lựa chọn thuốc chống đông như sau (xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới):
Đối với điều trị ban đầu cho VTE, chúng tôi đề nghị liệu pháp tiêm trong ít nhất năm ngày (Khuyến cáo 2C). Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn là heparin không phân đoạn (UFH) cho giai đoạn tiêm ban đầu (Khuyến cáo 2C) vì các lý do được nêu trong bảng (bảng 1). Tuy nhiên, UFH có thể được ưu tiên điều trị ban đầu trong một số trường hợp (ví dụ: bệnh nhân suy thận và những người cần hiệu chỉnh liều chính xác). (Xem ‘Điều trị ban đầu (5 đến 10 ngày đầu)’ ở dưới, ‘Heparin trọng lượng phân tử thấp’ ở dưới và ‘Heparin không phân đoạn’ ở dưới.)
Đối với điều trị chống đông tiếp theo sau 5 đến 10 ngày đầu, chúng tôi đề nghị như sau (xem ‘Điều trị tiếp theo’ ở dưới):
- Bệnh nhân vị thành niên (tuổi ≥ 12) – Đối với hầu hết bệnh nhân vị thành niên, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC; ví dụ: dabigatran hoặc rivaroxaban) hơn là các thuốc khác (Khuyến cáo 2B). DOAC được ưu tiên vì dùng đường uống, không yêu cầu theo dõi xét nghiệm thường xuyên và có hiệu quả cũng như nguy cơ chảy máu tương đương với LMWH hoặc thuốc kháng vitamin K (VKA) (bảng 1). (Xem ‘Thuốc chống đông đường uống trực tiếp’ ở dưới.)
- Trẻ em từ 1 đến < 12 tuổi – Đối với trẻ em từ 1 đến < 12 tuổi, việc sử dụng DOAC hoặc LMWH đều hợp lý. Lựa chọn dựa trên ưu tiên của người chăm sóc và bác sĩ lâm sàng, các bệnh lý kèm theo, cũng như sự sẵn có và chi phí của thuốc. (Xem ‘Thuốc chống đông đường uống trực tiếp’ ở dưới và ‘Heparin trọng lượng phân tử thấp’ ở dưới.)
- Trẻ nhũ nhi < 12 tháng tuổi – Đối với hầu hết trẻ nhũ nhi < 12 tháng tuổi, chúng tôi đề nghị LMWH hơn là các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). LMWH được ưu tiên hơn DOAC vì có nhiều kinh nghiệm sử dụng hơn, cũng như hiệu quả và độ an toàn đã được thiết lập rõ ràng ở nhóm tuổi này. Tuy nhiên, việc sử dụng thận trọng DOAC là một lựa chọn thay thế hợp lý cho LMWH trong một số trường hợp chọn lọc (ví dụ: nếu trẻ cần điều trị chống đông dài hạn). Liệu pháp VKA gặp nhiều khó khăn ở nhóm tuổi này vì đáp ứng không dự đoán trước được do sự biến thiên lớn trong lượng vitamin K trong chế độ ăn của trẻ nhũ nhi. (Xem ‘Heparin trọng lượng phân tử thấp’ ở dưới.)
Các trường hợp đặc biệt – Cần xem xét đặc biệt khi lựa chọn thuốc chống đông ở bệnh nhân ung thư đang tiến triển, hội chứng thận hư, suy giảm chức năng thận, rong kinh/rong huyết, bệnh viêm ruột, mang thai, hội chứng kháng phospholipid (APS) và giảm tiểu cầu do heparin (HIT). (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)
Hướng dẫn liều lượng cho trẻ em đối với các thuốc chống đông khác nhau được cung cấp trong các bảng (xem ‘Thuốc chống đông’ ở dưới):
Tắc catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) – Khi CVC bị tắc nhưng không xác định được huyết khối rõ ràng, tPA tái tổ hợp (alteplase) có thể được sử dụng để làm tan huyết khối trong lòng mạch và khôi phục sự thông thoáng của catheter như sau (xem ‘Tắc catheter tĩnh mạch trung tâm’ ở dưới):
- Bơm một thể tích bằng với thể tích trong lòng catheter (đối với bệnh nhân ≤ 10 kg, tối đa là 1 mL dung dịch 0,5 mg/mL; đối với bệnh nhân > 10 kg, tối đa là 2 mL dung dịch 1 mg/mL)
- Sau thời gian lưu từ một đến hai giờ, thử rút ngược từ catheter; không được sử dụng lòng catheter cho đến khi tPA được rút ra
- Nếu lần thử đầu tiên không thành công, CVC có thể được điều trị bằng đợt tPA thứ hai
Tắc mạch máu lớn – Đối với trẻ em bị tắc mạch máu lớn gây ảnh hưởng đến các cơ quan hoặc chi, liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân hoặc qua catheter có thể được chỉ định. Dữ liệu về hiệu quả, liều lượng và độ an toàn của các thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhi còn hạn chế, và chỉ định điều trị tiêu sợi huyết cần được cá thể hóa cao. (Xem ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới.)
Dự phòng VTE – Chỉ định dự phòng VTE ở trẻ em chưa từng bị VTE trước đó chưa được thiết lập rõ ràng. Các cân nhắc quan trọng bao gồm số lượng và tính chất của các yếu tố nguy cơ gây VTE, cũng như việc các yếu tố nguy cơ này là tạm thời hay kéo dài. (Xem ‘Dự phòng cấp 1’ ở dưới.)
Bệnh nhân nội trú – Đối với bệnh nhân nội trú bị bệnh cấp tính hoặc đang hồi phục sau phẫu thuật, khuyến khích sử dụng các phương pháp cơ học để dự phòng VTE (ví dụ: vớ áp lực, thiết bị nén hơi ngắt quãng), nếu có sẵn thiết bị với kích cỡ phù hợp. Dự phòng huyết khối bằng thuốc chỉ giới hạn ở những trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ VTE. Khi quyết định thực hiện dự phòng huyết khối, chúng tôi đề nghị dùng LMWH hơn là các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân nội trú’ ở dưới.)
Bệnh nhân có nguy cơ VTE kéo dài – Đối với bệnh nhân cần dự phòng dài hạn do nguy cơ tái phát VTE từ các bệnh lý nền (ví dụ: một số bệnh lý tim mạch, chạy thận nhân tạo mãn tính, nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn, tăng đông di truyền, hội chứng thận hư, APS), về nguyên tắc chung, các thuốc đường uống được ưu tiên hơn. Warfarin hoặc DOAC đều có thể chấp nhận được trong hầu hết các trường hợp (ngoại trừ bệnh nhân có van tim cơ học và bệnh nhân APS, đối với những trường hợp này, warfarin là thuốc được ưu tiên). (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ VTE kéo dài’ ở dưới.)
Tiên lượng – Các biến chứng dài hạn của VTE ở trẻ em bao gồm tái phát VTE và PTS. PTS đặc trưng bởi tình trạng suy tĩnh mạch mãn tính, với các triệu chứng thay đổi từ phù nhẹ đến đau mãn tính và loét chi bị ảnh hưởng. Nguy cơ tử vong trực tiếp do các biến chứng huyết khối là khoảng 2 đến 4%. Hầu hết các ca tử vong liên quan đến VTE là do thuyên tắc phổi (PE). (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)