Các liệu pháp điều trị khỏi bệnh hồng cầu hình liềm bao gồm ghép tế bào gốc tạo máu và liệu pháp gen

TÓM TẮT

Định nghĩa – Các định nghĩa được sử dụng trong điều trị triệt để bệnh hồng cầu hình liềm (SCD), bao gồm các loại người hiến tế bào gốc tạo máu (HSC), phác đồ điều trị chuẩn bị (conditioning regimens) và liệu pháp gen, đã được thảo luận ở trên và trong các phần riêng biệt. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới và “Tổng quan về liệu pháp gen, chỉnh sửa gen và bất hoạt gen”.)

Quyết định cân nhắc điều trị triệt để – Quyết định cân nhắc hoặc thực hiện ghép tế bào gốc mang tính cá thể hóa cao. Việc hội chẩn để ghép không nhất thiết đồng nghĩa với việc ca ghép sẽ diễn ra ngay lập tức hoặc bắt buộc phải thực hiện; đây là cơ hội để thảo luận và cùng đưa ra quyết định giữa bác sĩ và bệnh nhân. (Xem ‘Quyết định cân nhắc điều trị triệt để’ và ‘Cơ hội thảo luận và cùng đưa ra quyết định’ ở dưới.)

Chúng tôi thường cân nhắc điều trị triệt để cho những bệnh nhân SCD có các biến chứng liên quan đến nguy cơ tử vong sớm hoặc bệnh tật nghiêm trọng, chẳng hạn như đột quỵ, cơn đau thường xuyên hoặc hội chứng ngực cấp (bảng 1). Cơn đau gây cản trở hoạt động hoặc dẫn đến tàn phế là chỉ định phổ biến nhất. Đối với trẻ em, phương pháp tiếp cận cần hướng tới khả năng cải thiện tỷ lệ sống còn lâu dài, chức năng cơ quan và chất lượng cuộc sống. Đối với người lớn, tuổi thọ trung bình khoảng 48 tuổi vẫn chưa được cải thiện, và chúng tôi cho rằng những người trưởng thành mong muốn điều trị triệt để nên được hội chẩn chính thức với bác sĩ huyết học và bác sĩ ghép tủy. (Xem ‘Chỉ định và điều kiện’, ‘Các cân nhắc đặc thù cho trẻ em’ và ‘Các cân nhắc đặc thù cho người lớn’ ở dưới.)

Ghép tế bào gốc có khả năng thành công cao nhất ở trẻ em khi sử dụng phác đồ điều trị chuẩn bị hủy tủy (myeloablative conditioning) và người hiến là anh chị em cùng HLA, tuy nhiên những người hiến này thường không sẵn có. Các lựa chọn người hiến thay thế bao gồm người hiến cùng huyết thống bán hợp nhất (haploidentical) (cha mẹ, con cái, anh chị em), người hiến không cùng huyết thống hoặc máu cuống rốn. Trong đó, người hiến cùng huyết thống bán hợp nhất là lựa chọn triển vọng nhất. Các liệu pháp gen đã được phê duyệt và cho thấy tiềm năng, mặc dù các kết cục lâu dài vẫn cần được nghiên cứu thêm. (Xem ‘Cân nhắc cho người không có người hiến cùng huyết thống tương thích’ và ‘Người hiến cùng huyết thống bán hợp nhất’ ở dưới.)

Chuẩn bị – Những người thân có đặc điểm hồng cầu hình liềm (sickle cell trait) có thể hiến tặng. Hiện chưa có sự so sánh trực tiếp giữa tế bào gốc tủy xương và tế bào gốc máu ngoại vi; chúng tôi ủng hộ nguồn HSC được sử dụng trong các thử nghiệm đa trung tâm đã được bình duyệt. Các cân nhắc khác bao gồm đánh giá chi tiết các cơ quan để hiểu rõ các bệnh đồng mắc liên quan đến SCD, đánh giá bệnh truyền nhiễm (cả người hiến và người nhận), bảo tồn khả năng sinh sản và dự phòng bệnh mảnh ghép chống chủ (GvHD) (bảng 2). (Xem ‘Lập kế hoạch và chuẩn bị’, “Đặc điểm hồng cầu hình liềm”, “Đánh giá nhiễm trùng trước khi ghép tế bào tạo máu”, “Bảo tồn khả năng sinh sản và hormone sinh sản: Tổng quan về chăm sóc trước khi điều trị độc với tuyến sinh dục hoặc phẫu thuật”, “Bảo tồn khả năng sinh sản: Các lựa chọn đông lạnh” và “Phòng ngừa bệnh mảnh ghép chống chủ”.)

Tỷ lệ sống còn – Tỷ lệ sống còn toàn bộ ở trẻ em và thanh thiếu niên có người hiến anh chị em tương thích là $\ge 95\%$. Tỷ lệ sống còn không bệnh phụ thuộc vào loại người hiến, phác đồ điều trị chuẩn bị và tuổi của bệnh nhân. Trung tâm Nghiên cứu Ghép Tủy và Máu Quốc tế (CIBMTR) là nguồn thông tin phong phú về kết cục điều trị nhưng vẫn chịu những hạn chế của dữ liệu đăng ký. (Xem ‘Tỷ lệ sống còn’ ở dưới.)

Các kết cục khác – Tỷ lệ thất bại mảnh ghép tiếp tục giảm. Tình trạng GvHD nặng đã giảm nhờ quá trình hủy lympho mạnh mẽ (liệu pháp huyết thanh hủy lympho trước ghép và/hoặc cyclophosphamide sau ghép). Tần suất các cơn đau giảm đáng kể. Tổn thương cơ quan do SCD ổn định và các biến chứng được cải thiện. Ác tính dòng tủy đã được báo cáo, đặc biệt là ở người lớn thất bại mảnh ghép hoặc có tỷ lệ chimerism của người hiến thấp. (Xem ‘Thất bại mảnh ghép’, ‘Bệnh mảnh ghép chống chủ (GvHD)’ và ‘Các biến chứng liên quan đến SCD’ ở dưới.)

Chăm sóc sau ghép – Hiệu ứng mảnh ghép chống ác tính (Graft-versus-malignancy) là không cần thiết, và nguy cơ thải ghép ở bệnh nhân SCD cao hơn. Do đó, liệu pháp ức chế miễn dịch được sử dụng trong thời gian dài hơn so với ghép điều trị các bệnh ác tính huyết học. Việc tiếp hợp (engraftment) và tỷ lệ chimerism của người hiến thường được đánh giá bằng xét nghiệm DNA. Cần cung cấp các hỗ trợ (huyết học, nhiễm trùng, tâm lý xã hội) cùng với chăm sóc đa chuyên khoa cho tình trạng đau mạn tính. Tình trạng dư thừa sắt nhìn chung có thể được điều trị bằng phương pháp trích huyết. (Xem ‘Chăm sóc sau ghép’ ở dưới.)

Liệu pháp gen – Một số phương pháp sử dụng vật chất di truyền để biến đổi chính tế bào HSC của bệnh nhân đang được nghiên cứu. Hai liệu pháp gen, bao gồm một phương pháp bổ sung gen và một phương pháp chỉnh sửa gen, đã được FDA phê duyệt vào cuối năm 2023. Các nghiên cứu dài hạn về an toàn và hiệu quả, bao gồm cả nguy cơ ác tính dòng tủy, hiện vẫn đang được tiến hành. (Xem ‘Liệu pháp gen’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa – Các chủ đề riêng biệt sẽ thảo luận về các liệu pháp nội khoa đã được phê duyệt và các liệu pháp đang trong giai đoạn nghiên cứu. (Xem “Sử dụng Hydroxyurea trong bệnh hồng cầu hình liềm”, “Các liệu pháp điều chỉnh diễn tiến bệnh để ngăn ngừa cơn đau và các biến chứng khác của bệnh hồng cầu hình liềm”, “Truyền hồng cầu trong bệnh hồng cầu hình liềm: Chỉ định, chọn lọc hồng cầu và các điều chỉnh” và “Các liệu pháp dược lý đang nghiên cứu cho bệnh hồng cầu hình liềm”.)