TÓM TẮT
Ổn định ban đầu – Việc xử trí cấp cứu ban đầu cho trẻ nghi ngờ viêm khí quản do vi khuẩn tập trung vào việc đánh giá nhu cầu đặt nội khí quản, cung cấp chăm sóc hô hấp hỗ trợ, truyền dịch tĩnh mạch (IV) và kịp thời sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Xử trí cấp cứu ban đầu’ ở dưới.)
Môi trường chăm sóc – Trẻ viêm khí quản do vi khuẩn nên được quản lý tốt nhất tại đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU). Cần hội chẩn sớm với các chuyên gia phù hợp trong quá trình điều trị nội trú. Đối với hầu hết các trường hợp, bao gồm chuyên gia bệnh truyền nhiễm và chuyên gia có kinh nghiệm quản lý đường thở nhi khoa, thực hiện nội soi thanh quản và nội soi phế quản ở trẻ nhỏ (ví dụ: bác sĩ tai mũi họng). (Xem thêm phần ‘Môi trường’ và ‘Hội chẩn chuyên khoa’ ở dưới.)
Quản lý đường thở – Những trẻ có biểu hiện tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng hoặc sắp suy hô hấp (ví dụ: co kéo cơ hô hấp mạnh, thông khí kém, mệt mỏi, lờ đờ, suy giảm ý thức) cần được can thiệp kịp thời. Việc đặt nội khí quản có thể gặp khó khăn do đường thở dưới thanh môn bị hẹp và/hoặc tắc nghẽn, vì vậy cần được thực hiện với sự hỗ trợ của các chuyên gia có kỹ năng (ví dụ: bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ tai mũi họng). Nên tránh sử dụng các thuốc giãn cơ trừ khi khả năng thông khí bằng bóng-mặt nạ (BVM) đã được xác nhận. Quy trình đặt nội khí quản cấp cứu và quản lý đường thở khó ở trẻ em được thảo luận chi tiết trong các tài liệu riêng biệt. (Xem “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em” và “Quản lý đường thở khó trong cấp cứu nhi khoa”.)
Vai trò của nội soi phế quản
- Đối với trẻ cần đặt nội khí quản do triệu chứng nghiêm trọng hoặc trẻ không suy hô hấp nhưng có nghi ngờ lâm sàng cao về viêm khí quản do vi khuẩn (ví dụ: trẻ khởi phát tắc nghẽn đường thở cấp tính sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đáp ứng kém với epinephrine xịt/khí dung và có hình ảnh đường khí không đều trên X-quang), chúng tôi đề nghị nội soi phế quản cứng để hút bỏ các mảng tiết trong khí quản (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Nội soi phế quản’ ở dưới.)
- Trẻ có biểu hiện ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: ho, tiếng rít nhẹ, đau họng và sốt mà không có suy hô hấp đáng kể) có thể được quản lý mà không cần nội soi phế quản, tuy nhiên cần theo dõi sát sao để phát hiện sớm tình trạng tắc nghẽn đường thở tiến triển xấu hơn.
Chăm sóc hỗ trợ – Chăm sóc hỗ trợ cho trẻ nhập viện vì viêm khí quản do vi khuẩn bao gồm thở oxy bổ sung khi cần, kiểm soát sốt, truyền dịch duy trì và áp dụng các biện pháp phi dược lý để giảm lo âu và khó chịu cho trẻ. (Xem thêm phần ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
Điều trị hô hấp đường hít – Các thuốc giãn phế quản đường hít (ví dụ: epinephrine, albuterol [salbutamol]) không đóng vai trò chủ đạo trong điều trị viêm khí quản do vi khuẩn, nhưng có thể thử nghiệm trên một số bệnh nhân (xem ‘Điều trị hô hấp’ ở dưới):
- Với hầu hết trẻ nhập viện trong tình trạng suy hô hấp cấp và có tiếng rít (stridor), chúng tôi đề nghị dùng thử epinephrine khí dung (Khuyến cáo 2C). Một số trẻ viêm khí quản do vi khuẩn có thể đáp ứng với epinephrine, mặc dù đáp ứng thường không hoàn toàn. Những trẻ khác có thể đáp ứng ít hoặc không đáp ứng, có khả năng do tắc nghẽn đường thở gây ra bởi dịch tiết và mảnh vụn hơn là do phù nề.
- Đối với bệnh nhân có khò khè, chúng tôi đề nghị dùng thử albuterol (salbutamol) khí dung (Khuyến cáo 2C). Nếu không thấy đáp ứng lâm sàng trong vòng một giờ điều trị, không nên tiếp tục sử dụng.
Vai trò của liệu pháp glucocorticoid
- Điều trị ban đầu – Do có sự trùng lặp đáng kể về biểu hiện lâm sàng giữa viêm khí quản do vi khuẩn và viêm thanh quản cấp do virus (croup), hầu hết trẻ mắc bệnh ban đầu đều được dùng glucocorticoid để điều trị theo chẩn đoán croup. Khi đã xác định được chẩn đoán viêm khí quản do vi khuẩn, chúng tôi đề nghị không tiếp tục liệu pháp glucocorticoid như một phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh lý này (Khuyến cáo 2C), ngoại trừ trường hợp giai đoạn trước khi rút nội khí quản như thảo luận dưới đây. (Xem thêm phần ‘Glucocorticoids’ ở dưới và “Croup: Quản lý”, mục ‘Điều trị ban đầu’.)
- Trước khi rút nội khí quản – Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản đã cải thiện tình trạng lâm sàng, có vẻ sẵn sàng để rút ống nhưng không phát hiện được hiện tượng “hở cuff” (cuff leak), chúng tôi đề nghị điều trị bằng glucocorticoid (ví dụ: một liều dexamethasone 0,6 mg/kg, tối đa 16 mg) trước khi rút ống (Khuyến cáo 2C). (Xem “Quản lý rút nội khí quản trong ICU người lớn”, mục ‘Glucocorticoids’.)
Kháng sinh – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm khí quản do vi khuẩn cần được điều trị kịp thời bằng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (xem ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới):
- Chúng tôi đề nghị điều trị kinh nghiệm ban đầu bằng phác đồ kháng sinh đường tiêm/truyền bao gồm vancomycin cộng với một cephalosporin thế hệ ba (ví dụ: ceftriaxone, cefotaxime [nếu có]) hoặc ampicillin-sulbactam (Khuyến cáo 2C). Đơn trị liệu với ceftaroline là một lựa chọn thay thế hợp lý. Các phác đồ thay thế khác và lựa chọn cho bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc cephalosporin được cung cấp trong bảng (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới.)
- Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, phác đồ cần được điều chỉnh cho phù hợp. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 10 ngày. (Xem thêm phần ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân diễn tiến xấu (ví dụ: giảm oxy máu nặng hơn hoặc tiến triển từ nhiễm khuẩn huyết sang sốc nhiễm khuẩn) hoặc không cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ, việc mở rộng phổ kháng sinh là hợp lý. (Xem thêm phần ‘Diễn tiến xấu’ ở dưới.)
Tiên lượng – Hầu hết trẻ viêm khí quản do vi khuẩn cho thấy sự cải thiện lâm sàng đáng kể trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh thích hợp và các biện pháp hỗ trợ khác. Biến chứng xảy ra ở một số ít bệnh nhân, có thể do hậu quả của tắc nghẽn đường thở cấp tính, nhiễm trùng lan sang các vùng khác của đường hô hấp, tác động toàn thân của nhiễm trùng và/hoặc hậu quả của việc đặt nội khí quản và thông khí cơ học. Tỷ lệ tử vong khoảng 2 đến 3%. (Xem thêm phần ‘Biến chứng’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)