Viêm hạch cổ ở trẻ em: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Có nhiều nguyên nhân gây viêm hạch cổ, bao gồm các tác nhân nhiễm trùng (bảng 1) và không nhiễm trùng (bảng 2). (Xem phần ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Bệnh sử và thăm khám – Các khía cạnh quan trọng khi khai thác bệnh sử và thăm khám bao gồm: thời điểm khởi phát, vị trí (một bên hay hai bên), thời gian diễn tiến và tính chất của tình trạng viêm hạch; các triệu chứng kèm theo (ví dụ: sốt, sụt cân) và kết quả thăm khám (ví dụ: viêm kết mạc, phát ban, gan lách to); tình trạng tiêm chủng và các yếu tố tiếp xúc (bảng 3). (Xem phần ‘Bệnh sử’ và ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

Đánh giá cận lâm sàng và xử trí ban đầu

• Thể cấp tính hai bên – Viêm hạch cổ cấp tính hai bên thường do nhiễm virus đường hô hấp trên tự giới hạn (bảng 4), chỉ cần theo dõi trừ khi có các triệu chứng nặng, bệnh tiến triển hoặc kéo dài. Thể này thường không yêu cầu điều trị đặc hiệu. (Xem phần ‘Thể cấp tính hai bên’ ở dưới.)
• Thể cấp tính một bên – Viêm hạch cổ cấp tính một bên thường do Staphylococcus aureus hoặc liên cầu khuẩn nhóm A (GAS) (bảng 5). Việc đánh giá và xử trí phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của trẻ và diễn tiến của bệnh. (Xem phần ‘Thể cấp tính một bên’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ tỉnh táo, hạch sưng nhẹ và ít đau: có thể theo dõi lâm sàng bằng cách thăm khám định kỳ mỗi vài tuần cho đến khi hạch lặn. (Xem phần ‘Triệu chứng nhẹ’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ có triệu chứng trung bình (hạch nóng và/hoặc đau): đánh giá được tùy chỉnh theo kết quả lâm sàng, có thể bao gồm cấy máu, cấy dịch từ tổn thương da thoát mủ, cấy họng, chọc hút kim nhỏ hoặc rạch dẫn lưu để nhuộm Gram và nuôi cấy (hiếu khí và kị khí), nhuộm và nuôi cấy tìm mycobacteria/trực khuẩn kháng acid (nếu bệnh phẩm đủ điều kiện). (Xem phần ‘Triệu chứng trung bình’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ có triệu chứng nặng (trẻ mệt mỏi, sốt, hạch có dấu hiệu thăng hoa/phập phồng, viêm mô tế bào kèm theo): đánh giá thường bao gồm cấy máu, siêu âm hạch, dẫn lưu hạch viêm (nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn [hiếu khí và kị khí] và làm kháng sinh đồ, nhuộm và nuôi cấy nấm và mycobacteria, xét nghiệm mô bệnh học), tốc độ lắng máu (ESR) và/hoặc protein C phản ứng (CRP). Cần thực hiện siêu âm tim và điện tâm đồ nếu nghi ngờ bệnh Kawasaki. (Xem phần ‘Triệu chứng nặng’ ở dưới.)

  Chúng tôi khuyến cáo trẻ có triệu chứng trung bình hoặc nặng nên được điều trị bằng kháng sinh (Khuyến cáo 1B). Liệu pháp kinh nghiệm ban đầu cần bao phủ S. aureus và GAS; cân nhắc thêm kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí ở bệnh nhân có bệnh lý nha chu hoặc vệ sinh răng miệng kém (bảng 6). (Xem phần ‘Triệu chứng trung bình’ và ‘Triệu chứng nặng’ ở dưới.)

  Trẻ viêm hạch cổ cấp tính một bên khi được điều trị kháng sinh thích hợp thường sẽ giảm viêm, giảm đau tại hạch và giảm nhiệt độ tối đa trong ngày trong vòng 48 đến 72 giờ. Nếu không cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ, có thể là dấu hiệu của tình trạng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, đặc biệt là S. aureus kháng methicillin hoặc clindamycin; hoặc do một nguyên nhân nhiễm trùng hiếm gặp (bảng 5), hoặc nguyên nhân không do nhiễm trùng (bảng 2). (Xem phần ‘Triệu chứng trung bình’ và ‘Triệu chứng nặng’ ở dưới.)

• Nghi ngờ bệnh Kawasaki hoặc MIS-C – Cần nghi ngờ bệnh Kawasaki hoặc hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) khi trẻ viêm hạch cổ cấp tính kèm theo tình trạng mệt mỏi, sốc, rối loạn chức năng cơ tim hoặc các triệu chứng tiêu hóa đi kèm (bảng 7A-B). Việc đánh giá ban đầu cho bệnh Kawasaki và MIS-C được thảo luận riêng; thường bao gồm các xét nghiệm tim mạch (ví dụ: siêu âm tim). (Xem “Bệnh Kawasaki: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)”.)
• Thể bán cấp/mãn tính – Viêm hạch cổ bán cấp/mãn tính một bên thường do bệnh mèo cào hoặc nhiễm mycobacteria không điển hình (NTM). Tuy nhiên, phải cân nhắc khả năng ác tính, đặc biệt là ở thanh thiếu niên. Viêm hạch cổ bán cấp/mãn tính hai bên thường do virus Epstein-Barr (EBV) hoặc Cytomegalovirus (CMV). (Xem phần ‘Thể bán cấp/mãn tính’ ở dưới.)

  Đánh giá ban đầu ở trẻ viêm hạch cổ bán cấp/mãn tính thường bao gồm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi và phết máu; ESR và/hoặc CRP; bảng xét nghiệm chức năng gan; acid uric và lactate dehydrogenase; xét nghiệm giải phóng interferon-gamma (IGRA) hoặc test tuberculin (TST); xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán HIV, EBV và CMV (nếu bị hai bên); và xét nghiệm huyết thanh tìm Bartonella henselae, bệnh sốt thỏ (tularemia), toxoplasmosis hoặc bệnh hạch (plague) (nếu có chỉ định lâm sàng).

  Xử trí ban đầu tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ:

  • Sinh thiết toàn bộ hạch nên được thực hiện càng sớm càng tốt nếu nghi ngờ ác tính. (Xem phần ‘Nghi ngờ ác tính’ ở dưới.)
  • Sinh thiết toàn bộ hạch là phương pháp điều trị ưu tiên cho viêm hạch do NTM khi có thể thực hiện an toàn. (Xem “Viêm hạch do mycobacteria không điển hình ở trẻ em”, mục ‘Xử trí’.)
  • Khi nghi ngờ bệnh mèo cào nhưng chưa xác định được, liệu pháp kinh nghiệm nên bao phủ S. aureus và GAS (bảng 6) cũng như các tác nhân gây bệnh mèo cào (ví dụ: azithromycin, rifampin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole). (Xem phần ‘Nghi ngờ bệnh mèo cào’ ở dưới và “Điều trị bệnh mèo cào”, mục ‘Viêm hạch’.)
• Nguyên nhân chưa rõ hoặc bệnh kéo dài – Đối với những trẻ mà nguyên nhân viêm hạch vẫn chưa rõ sau đánh giá ban đầu, hoặc tình trạng viêm hạch kéo dài từ 6 đến 8 tuần không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh, có thể cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung, bao gồm sinh thiết toàn bộ hạch để đánh giá các nguyên nhân nhiễm trùng hiếm gặp (bảng 1) và không nhiễm trùng (bảng 2) gây viêm hạch cổ. (Xem phần ‘Đánh giá bổ sung cho trường hợp kéo dài hoặc nguyên nhân chưa rõ’ ở dưới.)