Tổn thương thận cấp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Định nghĩa – Tổn thương thận cấp (AKI) được định nghĩa là tình trạng mất chức năng thận đột ngột dẫn đến giảm mức lọc cầu thận (GFR), gây tăng creatinine huyết thanh và/hoặc giảm thể tích nước tiểu. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ – Tỉ lệ mắc AKI thường cao nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên trong tình trạng nguy kịch, với các yếu tố nguy cơ bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm trùng huyết, thiếu oxy máu và tiếp xúc với các thuốc gây độc cho thận. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Phân loại theo cơ chế bệnh sinh – AKI ở trẻ em thường được phân loại như sau:

• AKI trước thận: do giảm tưới máu thận (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn hoặc giảm tưới máu động mạch hiệu dụng). (Xem ‘Trước thận (chức năng)’ ở dưới.)
• AKI tại thận: do tổn thương nhu mô thận (ví dụ: ống thận, mạch máu hoặc cầu thận) do giảm tưới máu kéo dài, tác nhân gây độc cho thận hoặc viêm cầu thận. (Xem ‘Tại thận’ ở dưới.)
• AKI sau thận: do tắc nghẽn cơ học đường tiết niệu. (Xem ‘Sau thận (tắc nghẽn)’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

Trẻ em và thanh thiếu niên mắc AKI thường có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình (ví dụ: phù, quá tải dịch, thiểu niệu/vô niệu, tiểu máu đại thể và tăng huyết áp), tuy nhiên một số ít trường hợp không có triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu (ví dụ: nôn) (bảng 4). (Xem ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ ở dưới.)

Các kết quả xét nghiệm đặc trưng (ví dụ: tăng kali máu, toan chuyển hóa) có thể cần được điều trị khẩn cấp. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở dưới.)

Chẩn đoán – AKI ở trẻ em được chẩn đoán dựa trên tình trạng tăng hoặc đang tăng nồng độ creatinine huyết thanh và/hoặc giảm thể tích nước tiểu trong vòng vài giờ đến vài ngày, theo tiêu chuẩn KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) cho nhi khoa (bảng 1). (Xem ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)

Trong trường hợp không có nồng độ creatinine huyết thanh cơ bản, có thể sử dụng giá trị bình thường theo tuổi và giới tính. Khi creatinine cao hơn mức bình thường nhưng diễn tiến thời gian không rõ ràng, cần đánh giá thêm để phân biệt giữa AKI và bệnh thận mạn (CKD). Quan trọng là không được loại trừ AKI khi creatinine ở mức bình thường hoặc không thay đổi so với mức cơ bản. Trong những trường hợp này, việc theo dõi creatinine nối tiếp có thể giúp xác nhận chẩn đoán. (Xem ‘Thách thức trong chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – AKI được phân biệt với đợt cấp của bệnh thận mạn (CKD) dựa trên thời gian diễn tiến của bệnh và các đặc điểm lâm sàng khác (bảng 7). Các bác sĩ lâm sàng cũng cần loại trừ ảnh hưởng của các thuốc làm tăng creatinine huyết thanh. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh – Sau khi chẩn đoán AKI được xác lập, cần đánh giá mức độ tổn thương thận để định hướng quản lý lâm sàng và tiên lượng (bảng 2). Bệnh nhân có các biến chứng nặng của AKI có thể cần điều trị thay thế thận (KRT), thường gặp nhất là lọc máu. (Xem ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở dưới.)

Đánh giá để xác định nguyên nhân – Các bác sĩ lâm sàng cần nhanh chóng xác định nguyên nhân gây AKI để tối ưu hóa phác đồ điều trị. Quá trình đánh giá bao gồm hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, đo thể tích nước tiểu và thực hiện các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: điện giải đồ máu và nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu [UA] có soi cặn). (Xem ‘Đánh giá để xác định nguyên nhân’ ở dưới.)