TÓM TẮT
- Quản lý sớm – Trẻ nghi ngờ nhồi máu não cấp nên được quản lý tốt nhất tại đơn vị hồi sức tích cực với các biện pháp chăm sóc hỗ trợ. (Xem ‘Chăm sóc đặc biệt’ ở dưới.)
- Tái tưới máu cấp – Liệu pháp tái tưới máu cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và/hoặc lấy huyết khối cơ học (tại các trung tâm có kinh nghiệm) có thể được chỉ định cho một số trẻ được xác định nhồi máu não cấp. Quyết định về liệu pháp tái tưới máu nên được thực hiện thông qua hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa thần kinh có kinh nghiệm điều trị đột quỵ ở trẻ em. (Xem ‘Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối’ ở dưới.)
- Sử dụng Aspirin sớm – Đối với hầu hết trẻ nhồi máu não cấp, chúng tôi khuyến cáo khởi trị aspirin sớm nhất có thể trong vòng 24 giờ sau khi xác định chẩn đoán (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, không sử dụng aspirin và các thuốc chống huyết khối trong 24 giờ đầu sau khi điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. (Xem ‘Liệu pháp chống huyết khối sớm’ ở dưới.)
- Theo dõi co giật – Co giật có thể đi kèm với nhồi máu não cấp ở trẻ em. Ở những trẻ đột quỵ có thay đổi trạng thái tâm thần, việc tầm soát hoặc theo dõi điện não đồ (EEG) có thể hữu ích để đánh giá các cơn co giật dưới lâm sàng. Nếu không có cơn co giật cấp hoặc tiền sử động kinh, không có chỉ định dự phòng co giật. (Xem ‘Co giật’ ở dưới.)
- Nhồi máu diện rộng
Trẻ có vùng nhồi máu rộng cần được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của phù não có triệu chứng và tăng áp lực nội sọ (ICP). Khi có bất kỳ sự suy giảm thần kinh nào, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh não (chụp cộng hưởng từ [MRI] hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT]) kịp thời để đánh giá tình trạng phù não tiến triển hoặc thoát vị não. Các can thiệp nội khoa để quản lý phù não có triệu chứng và tăng ICP được xem xét trong sơ đồ (sơ đồ 3).
Đối với trẻ nhồi máu não ác tính vùng động mạch não giữa diện rộng, kèm theo hiệu ứng khối, lệch đường giữa và suy giảm ý thức, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật mở sọ giải ép khẩn cấp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phù não’ và ‘Phù não ác tính và thoát vị não’ ở dưới.)
Điều trị cho các nguyên nhân cụ thể – Liệu pháp chống huyết khối thay đổi tùy theo cơ chế gây đột quỵ.
- Bệnh lý động mạch – Đối với hầu hết trẻ nhồi máu não liên quan đến bệnh lý động mạch (ngoại trừ thiếu hụt adenosine deaminase 2), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) thay vì thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C). Với bệnh lý động mạch viêm, điều trị hướng vào nguyên nhân cơ bản; chúng tôi thường dùng aspirin làm liệu pháp khởi đầu, nhưng một số trung tâm điều trị bằng aspirin kết hợp glucocorticoid và acyclovir nếu nghi ngờ bệnh lý động mạch não khu trú thể viêm (FCA-i), đặc biệt khi bệnh tiến triển nhanh. (Xem ‘Bệnh lý động mạch’ ở dưới.)
- Bóc tách động mạch – Điều trị ban đầu bằng aspirin hoặc thuốc chống đông (warfarin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) là hợp lý đối với bệnh nhân bóc tách động mạch ngoài sọ. (Xem ‘Bóc tách động mạch ngoài sọ’ ở dưới.)
- Bệnh Moyamoya – Đối với bệnh Moyamoya, phẫu thuật tái thông mạch máu là phương pháp điều trị chính. (Xem ‘Moyamoya’ ở dưới và “Bệnh Moyamoya và hội chứng Moyamoya: Điều trị và tiên lượng”.)
- Thuyên tắc từ tim hoặc trạng thái tăng đông – Đối với trẻ nhồi máu não do nguồn gốc thuyên tắc từ tim hoặc trạng thái tăng đông đã xác định (ngoại trừ bệnh hồng cầu hình liềm), chúng tôi khuyến cáo điều trị chống đông bằng heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da trong 5 đến 7 ngày thay vì dùng aspirin, sau đó tiếp tục bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin (Khuyến cáo 2C). Sử dụng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) nếu có chống chỉ định với thuốc chống đông.
Trẻ đột quỵ do thuyên tắc từ tim nên được chuyển đến bác sĩ tim mạch nhi khoa, và trẻ có nguồn gốc tăng đông nên được chuyển đến bác sĩ huyết học nhi khoa để thảo luận về việc chống đông dài hạn. (Xem ‘Nguồn gốc thuyên tắc từ tim’ và ‘Trạng thái tăng đông’ ở dưới.)
- Bệnh hồng cầu hình liềm – Việc quản lý trẻ nhồi máu não do bệnh hồng cầu hình liềm được xem xét riêng biệt. (Xem “Đột quỵ cấp (nhồi máu và xuất huyết) ở trẻ em và người lớn mắc bệnh hồng cầu hình liềm” và “Phòng ngừa đột quỵ (lần đầu hoặc tái phát) trong bệnh hồng cầu hình liềm”.)
- Không rõ nguyên nhân – Đối với hầu hết trẻ nhồi máu não cấp không rõ nguyên nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng aspirin 3 đến 5 mg/kg/ngày làm liệu pháp khởi đầu thay vì thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Không rõ nguyên nhân’ ở dưới.)
Kết cục – Tái nhồi máu não ảnh hưởng đến 20% trẻ sau nhồi máu não cấp. Trong các trường hợp tái phát nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) không rõ nguyên nhân, việc xác định căn nguyên là rất quan trọng, tập trung vào các nguyên nhân có nguy cơ tái phát tương đối cao, bao gồm các loại bệnh lý động mạch, thuyên tắc từ tim và trạng thái tăng đông. (Xem ‘Tái nhồi máu’ ở dưới.)
Mặc dù trẻ em có khả năng dẻo thần kinh, nhưng đa số trẻ sau đột quỵ vẫn để lại di chứng kéo dài. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)