Gãy xương ổ mắt

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Gãy xương ổ mắt thường gặp nhất ở nam giới ở độ tuổi vị thành niên và thanh niên. Cơ chế chấn thương bao gồm tai nạn giao thông, hành hung và chấn thương do thể thao. Do lực tác động trong các cơ chế này thường rất lớn, các tổn thương phối hợp trong sọ và nội nhãn thường xuyên xảy ra (hình 1 và hình 2). (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ và ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Ổn định ban đầu – Ưu tiên hàng đầu trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ gãy xương ổ mắt là xác định các tổn thương đe dọa tính mạng và/hoặc các tổn thương phối hợp nghiêm trọng. Những bệnh nhân có khả năng tổn thương cột sống cổ cần được cố định vận động cột sống. Sau khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định, tiến hành đánh giá chi tiết tổn thương ổ mắt. Các tổn thương đe dọa thị lực phải được xác định và điều trị khẩn cấp, bao gồm (xem phần ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới):

• Vỡ nhãn cầu (bảng 3) (xem “Vỡ nhãn cầu: Đánh giá cấp cứu và xử trí ban đầu”)
• Hội chứng chèn ép khoang ổ mắt (xem “Tổng quan về chấn thương mắt tại khoa cấp cứu”, phần ‘Hội chứng chèn ép khoang ổ mắt’)
• Tụ máu bao dây thần kinh thị (xem “Tổng quan về chấn thương mắt tại khoa cấp cứu”, phần ‘Tổn thương dây thần kinh thị’)
• Bong võng mạc (xem “Tổng quan về chấn thương mắt tại khoa cấp cứu”, phần ‘Chấn thương võng mạc’)
• Xuất huyết tiền phòng (bảng 4) (xem “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”)

Đánh giá

Hỏi bệnh – Cần xác định vị trí đau, sự hiện diện của các rối loạn thị giác (giảm thị lực, song thị hoặc nhìn mờ), và liệu có kèm theo hạn chế vận nhãn hoặc tê vùng mặt hay không. Song thị, đặc biệt là khi nhìn lên trên, và tê vùng dưới mắt có thể xảy ra trong gãy sàn ổ mắt. (Xem phần ‘Hỏi bệnh’ ở dưới.)

Khám lâm sàng – Bác sĩ lâm sàng nên đo thị lực càng sớm càng tốt vì tình trạng sưng nề mô mềm sau đó có thể khiến bệnh nhân khó mở mắt và đòi hỏi phải kéo mi. Trong quá trình thăm khám, tuyệt đối tránh gây áp lực lên nhãn cầu.

Bệnh nhân nghi ngờ gãy xương ổ mắt cần được khám tuần tự vùng mặt (hình 6) và khám mắt. Các dấu hiệu sau đây cho thấy tổn thương mắt nghiêm trọng (xem phần ‘Khám lâm sàng’ ở dưới và “Tiếp cận chẩn đoán và điều trị ban đầu chấn thương mắt tại khoa cấp cứu”):

• Lồi mắt: dấu hiệu của tụ máu ổ mắt (hình 2 và hình 5)
• Thoát nội dung nội nhãn, xuất huyết kết mạc nặng và/hoặc đồng tử hình giọt nước: dấu hiệu của vỡ nhãn cầu (hình 3)
• Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm (Afferent pupillary defect): gợi ý tổn thương mắt nghiêm trọng
• Mi mắt căng cứng “như đá” và giảm khả năng đẩy lùi nhãn cầu (lực cản khi cố gắng đẩy nhãn cầu sâu hơn vào ổ mắt, đôi khi được gọi là “ổ mắt chật”): dấu hiệu của hội chứng chèn ép khoang ổ mắt
• Khoảng cách hai góc trong mắt rộng ra: dấu hiệu đứt dây chằng góc trong
• Hạn chế vận nhãn hoặc đau khi vận nhãn (hình 4): gợi ý một hoặc nhiều tổn thương ổ mắt nghiêm trọng
• Lệch trục nhãn cầu (mất căn chỉnh ngang của hai mắt) và/hoặc hố mắt/mắt lún (nhãn cầu lùi sâu vào trong ổ mắt): dấu hiệu của gãy sàn ổ mắt (hình 1)

Chẩn đoán – Chẩn đoán sơ bộ gãy xương ổ mắt dựa trên các phát hiện lâm sàng và được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ mắt. CT ổ mắt mặt phẳng đứng ngang (coronal) lát cắt mỏng (1 mm) nên được thực hiện cho bệnh nhân chấn thương quanh ổ mắt kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào sau đây (xem phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Có bằng chứng gãy xương khi khám lâm sàng
• Hạn chế vận nhãn
• Giảm thị lực
• Đau dữ dội
• Không thể thăm khám đầy đủ (thường do sưng nề mô mềm), đặc biệt ở những bệnh nhân bị thay đổi trạng thái tâm thần

Tái tạo hình ảnh 3D có thể tăng độ nhạy của CT ổ mắt trong việc xác định một số loại gãy xương nhất định và giúp định hướng can thiệp phẫu thuật khi phát hiện gãy xương.

Hội chẩn chuyên khoa – Cần hội chẩn bác sĩ nhãn khoa kịp thời cho bất kỳ bệnh nhân nào có các dấu hiệu sau (xem phần ‘Hội chẩn chuyên khoa’ ở dưới):

• Giảm thị lực
• Khoảng cách hai góc trong mắt rộng ra (đứt dây chằng góc trong)
• Có bằng chứng của hội chứng chèn ép khoang ổ mắt
• Vỡ nhãn cầu
• Triệu chứng phó giao cảm nặng (buồn nôn, nôn, nhịp tim chậm) liên quan đến kẹt cơ vận nhãn

Một chuyên gia (thường là bác sĩ nhãn khoa hoặc bác sĩ phẫu thuật tạo hình) nên được hội chẩn để sắp xếp tái khám trong vòng 24 giờ cho những bệnh nhân có các tổn thương sau:

• Kẹt cơ vận nhãn do gãy sàn ổ mắt hoặc gãy thành trong ổ mắt (hình 4)
• Hố mắt hoặc lệch trục nhãn cầu gây bất đối xứng khuôn mặt rõ rệt
• Gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng kèm tổn thương dây chằng góc trong và/hoặc bộ máy lệ

Đối với hầu hết bệnh nhân gãy xương ổ mắt kín, điều trị bảo tồn, chúng tôi khuyến cáo không kê đơn kháng sinh dự phòng (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng có thể hợp lý ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm xoang gần đây hoặc không chắc chắn về việc tái khám. (Xem phần ‘Các liệu pháp chưa rõ lợi ích’ ở dưới.)