Tổn thương thành ngực sau chấn thương kín ở trẻ em

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Chấn thương thành ngực bao gồm gãy xương sườn, mảng ngực sập, gãy xương ức hoặc xương bả vai. Gãy xương sườn là loại chấn thương thành ngực thường gặp nhất ở trẻ em. Các tổn thương này thường xảy ra sau chấn thương ngực kín với lực tác động mạnh, chẳng hạn như tai nạn giao thông hoặc bị bạo hành trẻ em. Tỷ lệ tử vong thường là hệ quả của các tổn thương phối hợp, đặc biệt là chấn thương sọ não. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Các loại tổn thương’ ở dưới.)

Giải phẫu – Lồng ngực của trẻ em có độ đàn hồi cao hơn so với người lớn. Do đó, chấn thương thành ngực ở trẻ em đòi hỏi một lực tác động rất lớn và thường đi kèm với các tổn thương nội ngực. (Xem thêm mục ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Hồi sức ban đầu – Quá trình khảo sát sơ cấp cần nhanh chóng xác định tình trạng tổn thương đường thở, khả năng chấn thương cột sống cổ, suy hô hấp và/hoặc sốc. Việc xử trí ban đầu chấn thương thành ngực phải tập trung vào việc nhận diện và ổn định các tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng (ví dụ: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và chấn thương động mạch chủ ngực kín) (bảng 1). (Xem thêm “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Khảo sát sơ cấp’.)

Đánh giá – Đặc điểm chi tiết của chấn thương thành ngực sẽ được xác định đầy đủ trong quá trình khảo sát thứ cấp:

Hỏi bệnh và khám lâm sàng – Các dấu hiệu chính khi thăm khám bao gồm:

• Rối loạn vận động thành ngực (có thể do co cứng thành ngực vì đau hoặc do có mảng ngực sập (hình 1))
• Xuất huyết dưới da (vết bầm), trầy xước hoặc biến dạng thành ngực
• Đau khu trú khi sờ nắn vùng xương sườn, xương ức hoặc xương bả vai
• Tràn khí dưới da
• Rối loạn rì rào phế nang
• Tiếng tim mờ hoặc xuất hiện tiếng thổi mới (gợi ý tràn máu màng tim hoặc chấn thương tim kín)
• Bất thường về mạch hoặc cảm giác chi trên (gợi ý chấn thương động mạch chủ kín)

Cận lâm sàng – Các xét nghiệm cơ bản và chẩn đoán hình ảnh ban đầu cho trẻ bị chấn thương nặng được thảo luận riêng (xem “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Các xét nghiệm bổ trợ cho khảo sát sơ cấp’). Các khảo sát bổ sung cho trẻ chấn thương thành ngực nhằm xác định vị trí gãy xương và tổn thương các cấu trúc bên dưới, bao gồm (xem ‘Cận lâm sàng’ ở dưới):

• Điện tâm đồ (ECG) và theo dõi monitor tim cho bệnh nhân có dấu hiệu chấn thương tim kín hoặc gãy xương ức.
• Siêu âm tim cấp cứu cho trẻ có kết quả ECG hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý chấn thương tim kín.
• X-quang các tư thế đặc hiệu tùy theo nghi ngờ vị trí gãy (ví dụ: chụp chếch cho gãy xương sườn (hình 1), hoặc chụp tư thế xuyên xương bả vai/tư thế chữ Y cho gãy xương bả vai).
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) cho bệnh nhân nghi ngờ gãy hoặc trật khớp ức đòn sau.

Đối với trẻ nghi ngờ tổn thương động mạch chủ, quy trình chẩn đoán được cung cấp trong sơ đồ và thảo luận riêng (sơ đồ 1). (Xem “Tổng quan về tổn thương nội ngực ở trẻ em”, phần ‘Chấn thương động mạch chủ’.)

Chẩn đoán – Nghi ngờ gãy xương thành ngực dựa trên các dấu hiệu khám lâm sàng (vết bầm, trầy xước, đau khu trú, biến dạng thành ngực hoặc rối loạn vận động thành ngực) và được xác nhận bằng X-quang ngực thẳng ở hầu hết trẻ em. Các chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể được chỉ định (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Trẻ có trật khớp ức đòn sau trên X-quang cần được chụp CTA ngực.
• Trẻ gãy xương sườn thứ nhất và gãy xương ức có thể cần chụp CTA ngực, đặc biệt nếu X-quang ngực cho thấy trung thất rộng hoặc có tràn máu màng phổi.
• Trẻ gãy các xương sườn dưới thường cần chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV) để loại trừ tổn thương gan (gãy xương sườn dưới bên phải) hoặc lách (gãy xương sườn dưới bên trái).

Xử trí ban đầu – Trong quá trình ổn định trẻ gãy xương sườn kèm tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, cần tránh đặt ống dẫn lưu màng phổi gần vị trí xương sườn bị gãy. Trẻ có mảng ngực sập dẫn đến suy hô hấp cần được hỗ trợ thông khí, thông thường là đặt nội khí quản và thở máy. (Xem thêm mục ‘Ban đầu’ ở dưới.)

Trẻ dưới 3 tuổi bị gãy xương sườn mà không có tiền sử chấn thương lực mạnh cần được đánh giá khả năng bị bạo hành trẻ em, phối hợp với đội ngũ đa chuyên khoa về bạo hành trẻ em. Tại nhiều khu vực, bác sĩ và nhân viên y tế bắt buộc phải báo cáo khi nghi ngờ có hành vi bạo hành. Các lâm sàng viên phải nắm rõ và tuân thủ các quy định pháp luật về báo cáo bắt buộc tại nơi mình hành nghề. (Xem “Bạo hành thể chất trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và xử trí” và “Bạo hành trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp lý y khoa”, phần ‘Báo cáo nghi ngờ bạo hành’.)

Điều trị triệt để – Việc điều trị triệt để các tổn thương cụ thể sẽ do phẫu thuật viên nhi khoa chuyên về chấn thương ngực quyết định tùy theo loại tổn thương. Bệnh nhân thường cần nhập viện do các tổn thương phối hợp nghiêm trọng ở đầu, cổ và các cấu trúc nội ngực. (Xem thêm mục ‘Triệt để’ ở dưới.)