Các nguyên tắc chung trong điều trị phù ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Phù được định nghĩa là tình trạng sưng nề có thể sờ thấy, gây ra bởi sự gia tăng thể tích dịch kẽ; khi tình trạng tích tụ dịch xảy ra trên diện rộng và toàn thân, hiện tượng này được gọi là phù toàn thân (anasarca). Nhiều bệnh lý lâm sàng có liên quan đến sự hình thành phù, bao gồm suy tim, xơ gan và hội chứng thận hư, cũng như các bệnh lý tại chỗ như bệnh tĩnh mạch, bệnh bạch huyết hoặc cổ trướng do ung thư (bảng 1).

Nguyên tắc điều trị – Phù phổi cấp là thể phù toàn thân duy nhất gây đe dọa tính mạng và cần được điều trị khẩn cấp. Trong tất cả các trạng thái phù khác, việc loại bỏ dịch thừa có thể tiến hành chậm hơn vì không gây nguy hiểm tức thời cho bệnh nhân. (Xem ‘Khi nào cần điều trị phù?’ ở dưới.)

Hệ quả của việc loại bỏ dịch phù – Nếu tình trạng giữ dịch phù mang tính chất bù trừ (ví dụ: trong suy tim hoặc xơ gan), thì việc dùng thuốc lợi tiểu để loại bỏ dịch này sẽ làm giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng (tức là giảm tưới máu mô). Khi lượng dịch mất đi do lợi tiểu ban đầu lấy từ thể tích huyết tương, cung lượng tĩnh mạch trở về tim sẽ giảm, từ đó làm giảm áp lực làm đầy tim. Theo định luật Frank-Starling, sự sụt giảm áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) sẽ làm giảm thể tích nhát bóp ở cả tim bình thường và tim suy, có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và hệ quả là giảm tưới máu mô (hình 1). (Xem ‘Hệ quả của việc loại bỏ dịch phù là gì?’ ở dưới.)

Thông số loại bỏ dịch hàng ngày – Ở những bệnh nhân phù toàn thân do suy tim, hội chứng thận hư hoặc giữ natri nguyên phát, dịch phù có thể được huy động nhanh chóng vì hầu hết các lưới mao mạch đều bị ảnh hưởng. Do đó, ở bệnh nhân phù toàn thân (anasarca), việc loại bỏ 2 đến 3 lít dịch phù hoặc nhiều hơn trong 24 giờ thường có thể thực hiện được mà không gây giảm thể tích huyết tương đáng kể về mặt lâm sàng. (Xem ‘Tốc độ loại bỏ dịch phù nên là bao nhiêu?’ ở dưới.)

Có một số ngoại lệ quan trọng:

• Ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nhưng không phù ngoại vi, dịch cổ trướng thừa chỉ có thể được huy động qua các mao mạch phúc mạc. Các phép đo trực tiếp chỉ ra rằng 300 đến 500 mL/ngày là lượng dịch tối đa mà hầu hết bệnh nhân có thể huy động. Nếu quá trình lợi tiểu diễn ra nhanh hơn, dịch cổ trướng sẽ không thể bù đắp hoàn toàn thể tích huyết tương (hình 2), dẫn đến tăng nitơ huyết và có thể thúc đẩy hội chứng gan thận. (Xem ‘Tốc độ loại bỏ dịch phù nên là bao nhiêu?’ ở dưới.)
• Bệnh nhân phù khu trú do tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch huyết, hoặc cổ trướng do ung thư là một trường hợp khác mà liệu pháp lợi tiểu có thể dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn. Việc giảm áp lực tĩnh mạch và áp lực trong mao mạch khi loại bỏ dịch ở bệnh nhân phù thông thường giúp huy động dịch phù và duy trì thể tích huyết tương. Tuy nhiên, cơ chế này không xảy ra ở những bệnh nhân suy tĩnh mạch, phù bạch huyết mức độ trung bình đến nặng, hoặc cổ trướng do ung thư phúc mạc. (Xem ‘Suy tĩnh mạch, phù bạch huyết và cổ trướng do ung thư’ ở dưới.)

Sử dụng thuốc lợi tiểu – Liệu pháp lợi tiểu trong các trạng thái phù toàn thân thường được bắt đầu bằng thuốc lợi tiểu quai, chẳng hạn như furosemide. Ở bệnh nhân xơ gan, sự kết hợp giữa spironolactone và một thuốc lợi tiểu quai là phác đồ lợi tiểu khởi đầu được ưu tiên. Đối với các nguyên nhân gây phù toàn thân khác, thuốc lợi tiểu quai thường được ưu tiên hơn, và có thể cần liều cao hơn ở bệnh nhân hội chứng thận hư (bảng 2). (Xem ‘Sử dụng thuốc lợi tiểu’ ở dưới.)

Một số trường hợp phù vô căn là do tác dụng của thuốc lợi tiểu; phương pháp tiếp cận ban đầu cho những bệnh nhân phù vô căn đang dùng lợi tiểu là ngưng thuốc trong ít nhất hai đến ba tuần. (Xem “Phù vô căn”.)

Bệnh nhân phù toàn thân kháng trị do bất kỳ nguyên nhân nào có thể cần dùng lợi tiểu quai liều cao kết hợp với một loại lợi tiểu tác động tại vị trí khác trong nephron, điển hình là lợi tiểu thiazide. Không có bằng chứng cho thấy metolazone hiệu quả hơn ở liều tương đương so với các thuốc thiazide thông dụng hơn (ví dụ: hydrochlorothiazide đường uống hoặc chlorothiazide đường tĩnh mạch nếu có sẵn). (Xem “Nguyên nhân và điều trị phù kháng trị ở người lớn”, phần ‘Tăng tái hấp thu natri ở ống thận’.)