Nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương cơ tim chu phẫu sau phẫu thuật ngoài tim

TÓM TẮT

Đánh giá

Nghi ngờ nhồi máu cơ tim – Ở những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật, quy trình đánh giá tương tự như đối với bệnh nhân có triệu chứng điển hình trong các bệnh cảnh lâm sàng khác. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn đau ngực không do chấn thương tại khoa cấp cứu”.)

Tăng troponin khi tầm soát – Ở những bệnh nhân được tầm soát sau phẫu thuật và có nồng độ troponin tăng, hướng tiếp cận đánh giá tương tự như những bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của nhồi máu cơ tim. Chúng tôi sẽ thực hiện điện tâm đồ (ECG), X-quang ngực và xét nghiệm lại troponin sau 2 đến 3 giờ. (Xem ‘Tăng troponin khi theo dõi’ ở dưới.)

Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim này, chúng tôi thực hiện thêm các thăm dò khác để đánh giá các nguyên nhân gây tăng troponin khác (ví dụ: thuyên tắc phổi) phù hợp với bệnh nhân vừa phẫu thuật. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Vai trò của các thăm dò bổ sung – Ở những bệnh nhân mà chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá triệu chứng, ECG và xét nghiệm troponin lặp lại, có thể cần thực hiện thêm các nghiên cứu không xâm lấn (ví dụ: siêu âm tim, ghi hình tưới máu cơ tim bằng radionuclide) để xác nhận hoặc loại trừ tổn thương cơ tim. (Xem ‘Thăm dò bổ sung’ và ‘Quản lý dài hạn’ ở dưới.)

Khi bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không liên quan đến tim (MINS) đã hồi phục sau phẫu thuật, việc thực hiện nghiệm pháp gắng sức hoặc chẩn đoán hình ảnh giải phẫu để đánh giá bệnh động mạch vành (CAD) tắc nghẽn là hợp lý, trừ khi đã có giải thích rõ ràng khác hoặc mức troponin tăng cao.

Chẩn đoán

Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không liên quan đến tim – Chẩn đoán MINS yêu cầu đáp ứng hai tiêu chí chính (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Có tiền sử phẫu thuật không liên quan đến tim trong vòng 30 ngày qua và nồng độ troponin tăng với xu hướng thay đổi cho thấy tổn thương cấp tính (ví dụ: giảm rồi tăng lại).
• Loại trừ hợp lý các nguyên nhân gây tăng troponin không do thiếu máu cục bộ (ví dụ: nhiễm trùng huyết, thuyên tắc phổi, sốc điện chuyển nhịp).

Theo dõi chu phẫu

Đánh giá nguy cơ – Nhằm mục đích tầm soát, các yếu tố nguy cơ của MINS bao gồm (xem ‘Đánh giá nguy cơ’ ở dưới):

• Tuổi $\ge$ 65.
• Bệnh nhân $\ge$ 45 tuổi phẫu thuật nội trú và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác theo thang điểm nguy cơ tim mạch cải biên (bảng 1).
• Bệnh nhân có bệnh xơ vữa động mạch đã biết (ví dụ: bệnh động mạch vành, mảng xơ vữa động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại vi).

Bệnh nhân nguy cơ cao – Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào nêu trên đều có nguy cơ cao gặp MINS. Ở nhóm đối tượng này, chúng tôi đề xuất theo dõi nồng độ troponin sau phẫu thuật thay vì không theo dõi. Quy trình theo dõi bao gồm xét nghiệm troponin lúc 6 đến 12 giờ sau phẫu thuật và vào các ngày hậu phẫu thứ 1, 2 và 3. (Xem ‘Bệnh nhân nguy cơ cao’ ở dưới.)

Các xét nghiệm theo dõi khác (ví dụ: troponin trước phẫu thuật, ECG chu phẫu và peptide lợi niệu type B [BNP]) hiện vẫn còn gây tranh cãi.

Các bệnh nhân khác – Ở những bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú (tức là không nằm viện ít nhất một ngày) hoặc phẫu thuật nội trú nhưng không có các đặc điểm nguy cơ cao tổn thương cơ tim sau phẫu thuật, chúng tôi không thực hiện xét nghiệm theo dõi chu phẫu để tầm soát MINS. (Xem ‘Các bệnh nhân khác’ ở dưới.)

Điều trị cấp tính

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) – Ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên chu phẫu có nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông ở mức chấp nhận được, hướng xử trí tương tự như các bệnh nhân STEMI khác. Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu quá cao, việc điều trị nội khoa (ví dụ: thuốc chống đông) cũng như sử dụng chụp mạch và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) cần được cá thể hóa. (Xem “Tổng quan về xử trí cấp cứu nhồi máu cơ tim ST chênh lên”.)

Ở hầu hết bệnh nhân STEMI chu phẫu, liệu pháp tiêu sợi huyết không an toàn.

NSTEMI – Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) chu phẫu, chiến lược điều trị được cá thể hóa. Cụ thể, quyết định dùng thuốc chống đông, điều trị bằng thuốc ức chế P2Y₁₂, hoặc tiến hành chụp mạch vành kết hợp PCI phù hợp tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. Các yếu tố bổ sung khác cũng ảnh hưởng đến hướng điều trị. (Xem ‘Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên’ ở dưới.)

Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không liên quan đến tim – Ở những bệnh nhân MINS không có NSTEMI hoặc STEMI, chúng tôi đề xuất điều trị bằng aspirin và statin thay vì không điều trị hoặc dùng phác đồ chứa các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Ở bệnh nhân có nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp, thuốc chẹn beta và thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển [ACE]) là những lựa chọn điều trị. Thuốc ức chế P2Y₁₂ không được dùng cho bệnh nhân MINS nếu không có nhồi máu cơ tim và không thực hiện PCI.

Một số tác giả của chủ đề này điều trị bệnh nhân MINS có nguy cơ chảy máu thấp bằng dabigatran liều thấp trong hai năm, trong khi những người khác không điều trị thường quy bằng thuốc chống đông. (Xem ‘Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không liên quan đến tim’ ở dưới.)

Quản lý dài hạn – Ở bệnh nhân MINS không có bằng chứng của NSTEMI hoặc STEMI, chúng tôi thường hẹn tái khám tại phòng khám trong vòng hai tuần sau khi xuất viện. Ở hầu hết bệnh nhân MINS, chúng tôi thực hiện ghi hình gắng sức hoặc hình ảnh giải phẫu để đánh giá hoặc loại trừ bệnh động mạch vành. (Xem ‘Quản lý dài hạn’ ở dưới, “Lựa chọn nghiệm pháp gắng sức tim tối ưu” và “Sử dụng lâm sàng chụp cắt lớp vi tính động mạch vành”, phần ‘Bệnh nhân có triệu chứng cấp tính’.)