Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan máy thở ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Viêm phổi thường được phân loại dựa trên vị trí mắc bệnh (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nhận diện yếu tố nguy cơ đối với tác nhân đa kháng (MDR) và tỷ lệ tử vong trong viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) và viêm phổi bệnh viện không liên quan đến máy thở (nvHAP) – Các yếu tố nguy cơ đối với tác nhân đa kháng (MDR) và/hoặc nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) (bảng 2) và viêm phổi bệnh viện không liên quan đến máy thở (nvHAP) (bảng 3) được liệt kê chi tiết trong các bảng. (Xem thêm phần ‘Nhận diện yếu tố nguy cơ đối với tác nhân MDR’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm – Các phác đồ điều trị kinh nghiệm cho VAP (sơ đồ 1) và nvHAP (sơ đồ 2) được trình bày trong các sơ đồ. Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện (HAP) cần dựa trên các yếu tố sau:

• Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây của bệnh nhân (nếu có).
• Hệ vi khuẩn thường trú và tỷ lệ kháng thuốc tại bệnh viện hoặc đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
• Sự hiện diện của các bệnh lý nền và mức độ nặng của bệnh.
• Kết quả nuôi cấy hiện có (bao gồm cả dữ liệu vi sinh trong quá khứ của bệnh nhân) và nhuộm Gram.
• Các yếu tố nguy cơ bổ sung đối với tác nhân MDR.

Ngoài ra, cần cân nhắc thêm về độc tính tiềm tàng, tương tác thuốc, chi phí, khả năng cung ứng thuốc và mức độ quen thuộc của lâm sàng với các thuốc đề xuất. (Xem thêm phần ‘Lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Trường hợp không có yếu tố nguy cơ – Đối với bệnh nhân nvHAP/VAP không có yếu tố nguy cơ mắc tác nhân MDR (bảng 2 và bảng 3) và không tăng nguy cơ tử vong (đối với nvHAP), chúng tôi đề xuất phác đồ có hoạt tính chống lại Pseudomonas, các trực khuẩn Gram âm khác và S. aureus nhạy methicillin (MSSA), ví dụ như piperacillin-tazobactam hoặc cefepime (Khuyến cáo 2C). Levofloxacin là một lựa chọn thay thế hợp lý nếu nghi ngờ cao viêm phổi do Legionella spp và tỷ lệ kháng fluoroquinolone tại địa phương của S. aureus, P. aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác ở mức thấp. (Xem thêm phần ‘Trường hợp không có yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ đối với trực khuẩn Gram âm đa kháng (MDR)

• Không có tiền sử nhiễm tác nhân kháng carbapenem – Đối với bệnh nhân VAP hoặc nvHAP có yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn Gram âm MDR nhưng không có tiền sử nhiễm tác nhân kháng carbapenem, chúng tôi đề xuất sử dụng carbapenem (ví dụ: meropenem, imipenem) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Không có tiền sử nhiễm tác nhân kháng carbapenem’ ở dưới.)
• Có tiền sử nhiễm tác nhân kháng carbapenem – Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có dữ liệu nuôi cấy hô hấp trước đó cho thấy sự hiện diện của tác nhân kháng carbapenem, chúng tôi đề xuất điều trị đơn trị liệu kinh nghiệm với một trong các thuốc ức chế beta-lactamase beta-lactam thế hệ mới thay vì phối hợp hai thuốc khác nhau (Khuyến cáo 2C). Các thuốc ức chế beta-lactamase beta-lactam phù hợp bao gồm ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, imipenem-cilastatin-relebactam và meropenem-vaborbactam. Việc lựa chọn giữa các kháng sinh này dựa trên khả năng cung ứng và dữ liệu nuôi cấy, kháng sinh đồ trước đó của bệnh nhân (nếu có).

  Nếu các thuốc ức chế beta-lactamase beta-lactam nêu trên không có sẵn và nghi ngờ cao nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng carbapenem, việc phối hợp tobramycin, fluoroquinolone kháng Pseudomonas, aztreonam hoặc colistin cùng với một carbapenem là lựa chọn thay thế hợp lý dựa trên mô hình nhạy cảm của các kết quả nuôi cấy trước đó. (Xem thêm phần ‘Tiền sử nhiễm tác nhân kháng carbapenem’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ đối với MRSA – Đối với bệnh nhân VAP hoặc nvHAP có yếu tố nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin (MRSA), chúng tôi khuyến cáo bổ sung linezolid hoặc vancomycin vào phác đồ điều trị kinh nghiệm (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm phần ‘Yếu tố nguy cơ đối với MRSA’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ đối với cả MRSA và trực khuẩn Gram âm MDR – Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm cả MRSA và trực khuẩn Gram âm MDR (bao gồm P. aeruginosa), chúng tôi phối hợp một thuốc điều trị MRSA với (các) thuốc điều trị trực khuẩn Gram âm MDR như đã thảo luận ở trên (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). (Xem thêm phần ‘Yếu tố nguy cơ đối với MRSA’ và ‘Yếu tố nguy cơ đối với trực khuẩn Gram âm MDR’ ở dưới.)

Tăng nguy cơ tử vong trong nvHAP – Đối với bệnh nhân nvHAP có nguy cơ tử vong tăng cao, chúng tôi lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm tương tự như bệnh nhân VAP có yếu tố nguy cơ nhiễm cả MRSA và trực khuẩn Gram âm MDR (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). (Xem thêm phần ‘Yếu tố nguy cơ đối với MRSA và trực khuẩn Gram âm MDR’ ở dưới.)

Điều chỉnh liệu pháp điều trị

• Xuống thang sớm dựa trên kết quả phết mũi tìm MRSA – Chúng tôi thực hiện phết mũi tìm MRSA cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ nvHAP/VAP do MRSA. Nếu kết quả phết mũi (PCR và/hoặc nuôi cấy) âm tính, chúng tôi đề xuất ngưng điều trị kinh nghiệm kháng MRSA để giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm phần ‘Xuống thang sớm dựa trên kết quả phết mũi MRSA’ ở dưới.)
• Không xác định được tác nhân và lâm sàng cải thiện – Đối với bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng nhưng không xác định được tác nhân gây bệnh, có thể ngưng điều trị kinh nghiệm đối với MRSA, Pseudomonas aeruginosa hoặc trực khuẩn Gram âm MDR nếu các vi khuẩn này không mọc trong nuôi cấy từ mẫu đờm chất lượng cao trong vòng 48 đến 72 giờ. (Xem thêm phần ‘Không xác định được tác nhân và lâm sàng cải thiện’ ở dưới.)
• Xác định được tác nhân và lâm sàng cải thiện – Khi đã xác định được tác nhân gây bệnh, phác đồ kinh nghiệm cần được điều chỉnh theo mô hình nhạy cảm của tác nhân đó. (Xem thêm phần ‘Xác định được tác nhân và lâm sàng cải thiện’ ở dưới.)
• Không cải thiện lâm sàng sau 48 đến 72 giờ – Những bệnh nhân không cải thiện trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu kháng sinh kinh nghiệm hoặc kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh cần được đánh giá các biến chứng (ví dụ: mủ màng phổi, áp xe phổi), các vị trí nhiễm trùng khác và các chẩn đoán thay thế (ví dụ: bệnh lý thuyên tắc mạch, phù phổi, bệnh lý ác tính, phản ứng quá mẫn, v.v.). Nếu các đánh giá chẩn đoán sâu hơn không cho kết quả, cần thực hiện thêm các nuôi cấy phổi chẩn đoán và có thể mở rộng phác đồ kinh nghiệm để bao phủ thêm các tác nhân kháng thuốc khác (ví dụ: Legionella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). (Xem thêm phần ‘Không cải thiện lâm sàng sau 48 đến 72 giờ’ ở dưới.)

Thời gian điều trị và chuyển sang kháng sinh đường uống

Chúng tôi đề xuất điều trị hầu hết bệnh nhân HAP hoặc VAP trong bảy ngày (Khuyến cáo 2B). Đối với một số bệnh nhân chọn lọc có nhiễm trùng di căn, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương, đáp ứng điều trị chậm, suy giảm miễn dịch và các biến chứng mủ như mủ màng phổi hoặc áp xe phổi, thời gian điều trị cần được cá thể hóa và có thể kéo dài hơn bảy ngày. (Xem thêm phần ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Nhìn chung, bệnh nhân có thể được chuyển sang điều trị đường uống khi huyết động ổn định, lâm sàng cải thiện và có khả năng dung nạp thuốc uống. (Xem thêm phần ‘Chuyển sang kháng sinh đường uống’ ở dưới.)