TÓM TẮT
Di truyền và bệnh sinh – Porphyria tiền thân hồng cầu (EPP) và Porphyria liên kết X (XLP) xảy ra do sự tích tụ protoporphyrin trong các tế bào lưới của tủy xương và sau đó đi vào tuần hoàn, dẫn đến tình trạng nhạy cảm ánh sáng ở da không tạo bọng nước. Trong EPP, kiểu hình đặc trưng là do các đột biến mất chức năng ở gen mã hóa ferrochelatase (FECH) (hình 1), hoặc trong trường hợp XLP ít gặp hơn, là do các đột biến tăng chức năng ở gen mã hóa dạng hồng cầu của delta-aminolevulinic acid synthase (ALAS2). Một gia đình đơn lẻ đã được ghi nhận mắc protoporphyria do một biến thể trong CLPX, gen mã hóa một protein làm bất hoạt ALAS2. (Xem thêm phần ‘Bệnh sinh’ ở dưới.)
Tỷ lệ lưu hành – EPP là thể porphyria phổ biến nhất ở trẻ em và phổ biến thứ ba ở người lớn, sau porphyria da muộn và porphyria cấp ngắt quãng. Tỷ lệ mắc bệnh tương đương giữa nam và nữ. EPP rất hiếm gặp ở châu Phi và phổ biến ở Đông Á hơn so với quần thể người da trắng ở châu Âu hoặc châu Mỹ. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng chủ đạo của protoporphyria là tình trạng nhạy cảm ánh sáng ở da gây đau, không tạo bọng nước, thường xuất hiện chỉ sau vài phút tiếp xúc với ánh nắng. Hiện tượng phồng rộp đôi khi xảy ra sau khi tiếp xúc kéo dài, và những thay đổi tinh vi trên da có thể tồn tại sau nhiều lần tiếp xúc trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Hầu hết bệnh nhân chủ động tránh ánh nắng mặt trời nên không ghi nhận dấu hiệu thực thể. Các biến chứng gan mật bao gồm sỏi mật chứa protoporphyrin và trong dưới 5% trường hợp dẫn đến suy gan nặng. Bệnh nhân có nguy cơ thiếu hụt vitamin D do tránh nắng và thường kèm theo thiếu máu thiếu sắt mức độ nhẹ không rõ nguyên nhân. Các triệu chứng có thể cải thiện trong thời kỳ mang thai. (Xem thêm phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá chẩn đoán – Cần cân nhắc chẩn đoán EPP và XLP ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng nhạy cảm ánh sáng cấp tính và chủ yếu không tạo bọng nước; việc chậm trễ trong chẩn đoán là khá phổ biến. Xét nghiệm sàng lọc chính là định lượng protoporphyrin hồng cầu toàn phần; nếu nồng độ này tăng, sẽ tiến hành phân tách để xác định tỷ lệ protoporphyrin không chứa kim loại và protoporphyrin kẽm (sơ đồ 1 và bảng 4). Chẩn đoán được xác lập khi protoporphyrin hồng cầu toàn phần tăng với ưu thế là protoporphyrin không chứa kim loại (thường >85% trong EPP và 50-85% trong XLP). Xét nghiệm di truyền giúp xác nhận chẩn đoán, đóng vai trò quan trọng trong tư vấn di truyền và được khuyến cáo mạnh mẽ, đặc biệt để phân biệt giữa EPP và XLP. (Xem thêm phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của EPP và XLP bao gồm các rối loạn nhạy cảm ánh sáng khác như phát ban ánh sáng đa hình, mày đay ánh nắng, độc tính ánh sáng do thuốc và cháy nắng (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Điều trị
- Bảo vệ khỏi ánh nắng mặt trời – Đây là nền tảng trong quản lý EPP. Bệnh nhân cần học cách tránh tiếp xúc với ánh nắng, tuy nhiên điều này làm hạn chế cơ hội nghề nghiệp, giải trí và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Việc sử dụng quần áo bảo hộ, mũ và kính chắn gió ô tô có màng lọc là thiết yếu đối với hầu hết bệnh nhân khi ra ngoài hoặc lái xe. Cần thận trọng với các nguồn sáng mạnh khác, bao gồm cả đèn phòng mổ.
- Afamelanotide và beta-carotene – Đối với người trưởng thành mắc EPP hoặc XLP, chúng tôi đề xuất sử dụng afamelanotide để cải thiện khả năng dung nạp ánh nắng và chất lượng cuộc sống (Khuyến cáo 2B). Thuốc được dùng dưới dạng cấy dưới da hai tháng một lần. Mặc dù hiệu quả thấp hơn, chúng tôi cũng đề xuất beta-carotene cho bệnh nhân EPP hoặc XLP ở mọi lứa tuổi (Khuyến cáo 2C). Các liệu pháp này không tác động trực tiếp đến nồng độ porphyrin. (Xem thêm phần ‘Bảo vệ khỏi ánh sáng’ ở dưới.)
- Dersimelagon – Dersimelagon hiện đang trong quá trình nghiên cứu và chưa có sẵn trong lâm sàng. (Xem thêm phần Dersimelagon ở dưới.)
- Theo dõi – Bệnh nhân EPP và XLP cần được theo dõi chức năng gan, tổng phân tích tế bào máu (CBC), ferritin, nồng độ protoporphyrin trong hồng cầu và huyết tương, cùng nồng độ vitamin D ít nhất một lần mỗi năm. Việc bổ sung vitamin D thường là cần thiết. Nếu các chỉ số sinh hóa gan bất thường kéo dài, cần tiến hành thăm dò các nguyên nhân gây bệnh gan khác. Tiêm vaccine phòng viêm gan A và B là rất quan trọng. (Xem thêm phần ‘Theo dõi và can thiệp định kỳ’ ở dưới.)
- Ghép gan và ghép tế bào gốc tạo máu – Phối hợp nhiều phương pháp điều trị thường được áp dụng cho bệnh nhân có bệnh lý gan mất bù. Bất kỳ bệnh nhân EPP nào có bệnh lý gan do protoporphyrin giai đoạn tiến triển cần được chuyển tuyến để đánh giá khả năng ghép gan. Ở một số cá thể có bệnh lý gan nặng, việc thực hiện tuần tự ghép gan và ghép tế bào gốc tạo máu có thể là lựa chọn phù hợp. (Xem thêm phần ‘Điều trị sỏi mật và bệnh lý gan do protoporphyrin’ ở dưới.)
- Xét nghiệm di truyền và tư vấn – Xét nghiệm di truyền và tư vấn di truyền là phù hợp cho những người mắc EPP hoặc XLP và những người thân trực hệ của họ. (Xem thêm phần ‘Tư vấn di truyền và xét nghiệm cho người thân’ ở dưới.)