Tổng quan điều trị ung thư vú xâm lấn, chưa di căn mới chẩn đoán

TÓM TẮT

Đánh giá trước điều trị – Việc đánh giá trước điều trị, bao gồm xác định giai đoạn lâm sàng của khối u, đánh giá các thụ thể và tư vấn di truyền, được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú mới chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá sau chẩn đoán’.)

Ung thư vú được phân loại theo hệ thống TNM (Tumor, Node, Metastasis), phiên bản thứ 8, của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (bảng 1).

Chiến lược điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, được tóm tắt tại (bảng 2 và sơ đồ 1).

Lập kế hoạch điều trị – Đối với bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn sớm, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 1B); thời điểm phẫu thuật so với liệu pháp toàn thân và loại phẫu thuật được cá thể hóa dựa trên các yếu tố đặc thù của bệnh nhân và khối u.

Liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật đoạn nhũ – Các lựa chọn bao gồm liệu pháp bảo tồn vú (BCT; bao gồm phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị [RT]) hoặc phẫu thuật đoạn nhũ. Đối với những đối tượng phù hợp, cả hai phương pháp đều mang lại kết quả tương đương về tỷ lệ sống sót đặc hiệu do ung thư. (Xem ‘Liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật đoạn nhũ’ ở dưới.)

Quyết định điều trị tân bổ trợ so với phẫu thuật ngay từ đầu – Mục tiêu của điều trị tân bổ trợ (trước phẫu thuật) bao gồm việc làm giảm giai đoạn khối u để tạo điều kiện cho phẫu thuật bảo tồn vú; ngoài ra, việc đánh giá đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ cũng giúp định hướng cho điều trị bổ trợ (sau phẫu thuật). Những bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ và một số trường hợp ung thư giai đoạn sớm là đối tượng phù hợp, đặc biệt nếu khối u là thể tam âm hoặc HER2 dương tính. (Xem ‘Liệu pháp tân bổ trợ so với phẫu thuật ngay từ đầu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân điều trị tân bổ trợ

Với hầu hết bệnh nhân nhận điều trị tân bổ trợ, chúng tôi chỉ định hóa trị, mặc dù liệu pháp nội tiết có thể được sử dụng cho một số bệnh nhân có thụ thể hormone dương tính. Cần phối hợp thuốc kháng HER2 vào phác đồ hóa trị đối với các khối u HER2 dương tính. Đối với một số bệnh nhân ung thư vú tam âm nguy cơ cao, chúng tôi phối hợp liệu pháp miễn dịch cùng với hóa trị tân bổ trợ. (Xem “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”.)

Đối với bệnh nhân đã điều trị hóa trị tân bổ trợ, liệu pháp bổ trợ được chỉ định như sau:

• Ung thư vú thụ thể hormone dương tính – Chúng tôi chỉ định liệu pháp nội tiết bổ trợ và trong một số trường hợp là thuốc ức chế cyclin-dependent kinase 4/6 bổ trợ. (Xem “Liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú thụ thể hormone dương tính”, phần ‘Chỉ định’.)
• Ung thư vú tam âm – Bệnh nhân đã bắt đầu dùng pembrolizumab trong giai đoạn tân bổ trợ nên tiếp tục duy trì trong giai đoạn bổ trợ (sơ đồ 3). Nếu còn bệnh tồn lưu, có thể cân nhắc chỉ định capecitabine. (Xem “Lựa chọn và sử dụng hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”, phần ‘Bệnh nhân đã điều trị tân bổ trợ’.)
• Ung thư vú HER2 dương tính – Nếu đáp ứng hoàn toàn, chúng tôi tiếp tục dùng trastuzumab, có hoặc không kèm pertuzumab để hoàn tất một năm điều trị (sơ đồ 4). Nếu còn bệnh tồn lưu, chúng tôi chỉ định ado-trastuzumab emtansine trong 14 chu kỳ. (Xem “Liệu pháp toàn thân bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính”, phần ‘Bệnh nhân đã điều trị tân bổ trợ’.)

Đối với bệnh nhân phẫu thuật ngay từ đầu

Khối u nguyên phát được xử trí bằng phẫu thuật bảo tồn (lumpectomy) kết hợp xạ trị bổ trợ hoặc phẫu thuật đoạn nhũ; xạ trị bổ trợ sau đoạn nhũ chỉ được chỉ định trong các trường hợp nguy cơ cao. (Xem ‘Xử trí khối u nguyên phát’ và ‘Xạ trị bổ trợ’ ở dưới.)

Cách tiếp cận hạch vùng tùy thuộc vào việc có bằng chứng di căn hạch trước phẫu thuật hay không. Sinh thiết hạch gác được thực hiện trong lúc phẫu thuật để đánh giá đối với trường hợp nách lâm sàng âm tính. (Xem ‘Quản lý hạch nách’ ở dưới.)

Liệu pháp bổ trợ được chỉ định như sau:

• Ung thư vú thụ thể hormone dương tính – Chúng tôi chỉ định liệu pháp nội tiết bổ trợ và trong một số trường hợp là thuốc ức chế cyclin-dependent kinase 4/6 (sơ đồ 5). Vai trò của hóa trị bổ trợ được cá thể hóa theo đặc điểm của bệnh nhân và khối u (sơ đồ 6). (Xem “Liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú thụ thể hormone dương tính” và “Quyết định khi nào sử dụng hóa trị bổ trợ cho ung thư vú thụ thể hormone dương tính, HER2 âm tính”.)
• Ung thư vú tam âm – Chỉ định hóa trị, ngoại trừ các khối u rất nhỏ (≤ 0,5 cm). (Xem “Ung thư vú ER/PR âm tính, HER2 âm tính (tam âm)” và “Lựa chọn và sử dụng hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”.)
• Ung thư vú HER2 dương tính – Chỉ định phối hợp hóa trị và liệu pháp kháng HER2, ngoại trừ các khối u rất nhỏ (≤ 0,5 cm). (Xem “Liệu pháp toàn thân bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính” và “Liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú thụ thể hormone dương tính”, phần ‘Các lưu ý bổ sung cho bệnh lý HER2 dương tính’.)

Xác định đối tượng chỉ định xạ trị bổ trợ – Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vú nên được xạ trị bổ trợ. Việc chỉ định xạ trị bổ trợ sau đoạn nhũ thường dựa trên giai đoạn trước điều trị, mặc dù đáp ứng bệnh lý đối với liệu pháp tân bổ trợ cũng có thể đóng vai trò quan trọng. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”.)