Tổng quan về xử trí viêm khớp dạng thấp ở người lớn

TÓM TẮT

• Chẩn đoán sớm

  Ở bệnh nhân viêm khớp dạng khớp (RA), các khớp tổn thương có thể bị phá hủy hoặc hư hại không hồi phục nếu tình trạng viêm kéo dài. Do đó, việc chẩn đoán kịp thời và nhận diện sớm giai đoạn hoạt động của bệnh là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng điều trị. (Xem thêm ‘Nhận diện và chẩn đoán sớm’ ở dưới.)

• Khởi trị nhanh bằng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARD)

  Chúng tôi khuyến cáo khởi trị DMARD cho tất cả bệnh nhân RA càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán, thay vì chỉ sử dụng đơn độc các thuốc chống viêm như thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Việc can thiệp sớm bằng DMARD mang lại kết quả điều trị tốt hơn so với can thiệp muộn. (Xem “Quản lý dược lý ban đầu cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở người trưởng thành”, phần ‘Liệu pháp DMARD sớm cho tất cả bệnh nhân’.)

  DMARD có thể là nhóm không sinh học (tổng hợp cổ điển), nhóm sinh học hoặc tổng hợp nhắm mục tiêu. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn DMARD bao gồm: mức độ khuyết tật hoặc hạn chế chức năng quan trọng đối với từng bệnh nhân, tình trạng tổn thương khớp tiến triển, các bệnh đồng mắc (bảng 1) và sự hiện diện của các yếu tố tiên lượng xấu. (Xem ‘Sử dụng sớm DMARD’ và ‘Tổng quan về liệu pháp thuốc’ ở dưới.)

• Kiểm soát chặt chẽ hoạt độ bệnh

  Chúng tôi đánh giá hoạt độ bệnh theo định kỳ bằng các chỉ số tổng hợp định lượng, đồng thời điều chỉnh phác đồ điều trị để nhanh chóng đạt được và duy trì kiểm soát hoạt độ bệnh nếu chưa đạt được mục tiêu điều trị (lui bệnh hoặc hoạt độ bệnh thấp). Phương pháp “điều trị hướng tới mục tiêu” (treat to target) này giúp kiểm soát chặt chẽ hoạt độ bệnh, từ đó cải thiện kết quả trên X-quang và chức năng vận động so với các tiếp cận ít quyết liệt hơn. (Xem ‘Kiểm soát chặt chẽ hoạt độ bệnh’ và ‘Đánh giá và theo dõi trong quá trình điều trị’ ở dưới.)

• Quản lý bởi chuyên gia

  Một chuyên gia về bệnh lý thấp khớp, chẳng hạn như bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, cần tham gia vào quá trình chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ RA cũng như quản lý lâu dài bệnh nhân đã được chẩn đoán. Việc điều trị RA bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp giúp đạt được kết quả điều trị tốt hơn so với việc điều trị chủ yếu bởi các bác sĩ lâm sàng khác. (Xem ‘Chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp’ ở dưới.)

• Đánh giá trước điều trị

  Các xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị nên bao gồm: tổng phân tích tế bào máu, tốc độ lắng máu (ESR), protein C phản ứng (CRP), men gan (aminotransferases) và creatinine. Tất cả bệnh nhân cần được tiêm chủng định kỳ, tầm soát viêm gan B và C, cũng như đánh giá nguy cơ tim mạch và nguy cơ gãy xương. Các can thiệp không dùng thuốc, bao gồm hỗ trợ tâm lý xã hội và tư vấn dinh dưỡng, là những biện pháp bổ trợ quan trọng. Một số bệnh nhân dùng các loại DMARD đặc thù có thể cần thêm các biện pháp tầm soát bổ sung. (Xem ‘Đánh giá và can thiệp trước điều trị’ ở dưới.)

• Điều trị triệu chứng

  Chúng tôi sử dụng các thuốc chống viêm, bao gồm NSAIDs và glucocorticoid, như liệu pháp bắc cầu để nhanh chóng kiểm soát tình trạng viêm cho đến khi DMARD phát huy hiệu quả đầy đủ. Một số bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc điều trị triệu chứng dài hạn hơn. Bệnh nhân giai đoạn cuối có thể cần can thiệp phẫu thuật để giảm nhẹ triệu chứng. (Xem ‘Tổng quan về liệu pháp thuốc’ và ‘Tiếp cận với bệnh kháng trị’ ở dưới.)

• Theo dõi

  Chúng tôi theo dõi bệnh nhân mỗi 3 tháng cho đến khi tình trạng bệnh ổn định và lui bệnh; sau đó, giãn thời gian theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng. Việc theo dõi bao gồm: khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm đánh giá tính an toàn của thuốc đang sử dụng (bảng 2), đánh giá định kỳ hoạt độ bệnh bằng các chỉ số tổng hợp và theo dõi các biểu hiện ngoài khớp cũng như các biến chứng khác của RA. Chúng tôi hạn chế sử dụng chẩn đoán hình ảnh, chỉ dùng khi các phương pháp đánh giá trên không đủ để xác định hoạt độ bệnh. (Xem ‘Đánh giá và theo dõi trong quá trình điều trị’ ở dưới.)

• Thời gian điều trị

  Với những bệnh nhân lui bệnh trên một năm, chúng tôi khuyến cáo giảm liều dần DMARD (Khuyến cáo 2C). Ưu tiên giảm và ngưng sử dụng glucocorticoid kéo dài. Tuy nhiên, cần tránh ngưng hoàn toàn tất cả các thuốc DMARD vì điều này làm tăng nguy cơ tái phát. (Xem ‘Giảm liều thuốc ở bệnh nhân lui bệnh bền vững’ ở dưới.)

• Các khuyến cáo điều trị cụ thể

  Các quyết định về liệu pháp thuốc ban đầu và quản lý tiếp theo được thảo luận riêng biệt:

  • (Xem “Quản lý dược lý ban đầu cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở người trưởng thành”.)
  • (Xem “Điều trị viêm khớp dạng thấp ở người trưởng thành kháng với liệu pháp DMARD tổng hợp cổ điển (không sinh học) ban đầu”.)
  • (Xem “Điều trị viêm khớp dạng thấp ở người trưởng thành kháng với liệu pháp DMARD sinh học ban đầu”.)
• Bệnh đồng mắc

  Các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân RA có thể là hệ quả trực tiếp của bệnh hoặc do tác dụng của thuốc điều trị. Bệnh nhân RA thường có nhiều bệnh đồng mắc, bao gồm bệnh tim mạch, bệnh phổi và nhiễm trùng. Thuốc DMARD cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

  Với nhiễm trùng nhẹ, chúng tôi tiếp tục điều trị DMARD không ngắt quãng. Với nhiễm trùng nặng đang tiến triển, chúng tôi tạm ngưng DMARD cho đến khi nhiễm trùng khỏi và hoàn tất liệu trình kháng sinh; tuy nhiên, vẫn tiếp tục duy trì glucocorticoid ở liều thấp nhất cần thiết để ngăn ngừa suy thượng thận và/hoặc bùng phát bệnh. (Xem ‘Bệnh đồng mắc’ ở dưới.)