Hẹp ống sống thắt lưng: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

• Định nghĩa và sinh lý bệnh – Hẹp ống sống thắt lưng (LSS) là tình trạng hẹp ống sống trung tâm, có thể gây đau kèm theo hoặc không kèm theo rối loạn chức năng thần kinh ở vùng thắt lưng và/hoặc chi dưới. Các nguyên nhân gây ra triệu chứng thần kinh bao gồm chèn ép cơ học và/hoặc thiếu máu cục bộ rễ thần kinh do tăng áp lực trong bao màng cứng, sung huyết tĩnh mạch, giảm lưu lượng máu động mạch và giảm dẫn truyền xung thần kinh. Tư thế đứng thẳng, ưỡn lưng có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng do làm hẹp thêm ống sống thắt lưng. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

• Nguyên nhân – Thoái hóa cột sống, hay viêm khớp thoái hóa ảnh hưởng đến cột sống, là nguyên nhân phổ biến nhất gây LSS (hình 4). Các nguyên nhân mắc phải khác bao gồm tổn thương khối choán chỗ trong ống sống, chấn thương, bệnh lý xương và viêm khớp do trung gian miễn dịch. Các nguyên nhân bẩm sinh ít gặp hơn bao gồm loạn sản xương và tật hở tủy (spinal dysraphism). (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

• Dịch tễ học – LSS là bệnh lý phổ biến, chiếm tới 15% các trường hợp đau thắt lưng mạn tính và thường gặp hơn ở những người từ 60 tuổi trở lên. Các yếu tố nguy cơ bao gồm lao động nặng nhọc (vác vật nặng), biến thể giải phẫu của các khớp cột sống thắt lưng và các yếu tố dinh dưỡng. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

• Đặc điểm lâm sàng – Đau là triệu chứng phổ biến nhất trong LSS, thường khu trú ở vùng thắt lưng và chân. Hơn một nửa số bệnh nhân có thể xuất hiện dị cảm, tê hoặc yếu chi dưới. (Xem ‘Đau’ ở dưới.)

  Các triệu chứng của LSS đặc trưng bởi việc khởi phát hoặc trầm trọng hơn khi đi bộ, đứng hoặc duy trì các tư thế ưỡn cột sống thắt lưng, hiện tượng này được gọi là đi khập khiễng do thần kinh (hoặc đi khập khiễng giả). Triệu chứng đi khập khiễng do thần kinh thường thuyên giảm khi cột sống thắt lưng ở tư thế gấp, ví dụ như khi đi bộ cúi người đẩy xe hoặc cúi người khi đi xe đạp. (Xem ‘Đi khập khiễng do thần kinh’ ở dưới.)

  Khám thần kinh thường cho kết quả bình thường ở nhiều bệnh nhân LSS, nhưng một số bệnh nhân có tổn thương rễ thần kinh kéo dài hoặc nghiêm trọng hơn có thể có các khiếm khuyết thần kinh cố định và/hoặc tiến triển. (Xem ‘Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh’ ở dưới.)

• Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt LSS bao gồm các nguyên nhân cơ xương khớp gây đau thắt lưng, đi khập khiễng do mạch máu từ bệnh lý mạch máu ngoại vi (bảng 1), các rối loạn thần kinh khác của tủy sống hoặc dây thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến chi dưới, và các tình trạng ngoài cột sống gây đau chuyển vùng đến thắt lưng hoặc chân. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

  Các tình trạng này thường được phân biệt với LSS dựa trên các đặc điểm lâm sàng cụ thể, bao gồm việc không có triệu chứng đi khập khiễng do thần kinh và trong nhiều trường hợp là không thấy hẹp ống sống trung tâm trên chẩn đoán hình ảnh.

• Chẩn đoán – Chẩn đoán lâm sàng LSS ở bệnh nhân có triệu chứng được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh thần kinh cho thấy sự hẹp cấu trúc của ống sống. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị chụp MRI cột sống thắt lưng không tiêm thuốc tương phản. MRI cột sống có thể xác định tình trạng hẹp ống sống cũng như các nguyên nhân cấu trúc tiềm ẩn liên quan (hình 1 và hình 2). CT cột sống là lựa chọn thay thế ưu tiên khi MRI không đưa ra kết luận hoặc có chống chỉ định. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)

  Các xét nghiệm bổ sung, chẳng hạn như thăm dò điện sinh lý thần kinh, có thể được chỉ định khi các đặc điểm lâm sàng không điển hình hoặc không đặc hiệu gợi ý các nguyên nhân khác, hoặc khi mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ hoặc vị trí tổn thương trên hình ảnh chưa rõ ràng. (Xem ‘Thăm dò điện sinh lý thần kinh cho bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh’ ở dưới.)