Điều trị nhiễm lao (lao tiềm ẩn) ở người lớn không mang thai và không nhiễm HIV

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Thuật ngữ về lao (TB) trong các tài liệu y văn hiện chưa có sự thống nhất (bảng 1). Trong nội dung thảo luận này, các thuật ngữ sau được sử dụng (xem phần ‘Thuật ngữ’ ở dưới):

• Nhiễm lao (thuật ngữ mới thay cho lao tiềm ẩn; TBI)
• Bệnh lao (thuật ngữ mới thay cho lao hoạt động)

Đối tượng điều trị – Mục tiêu của việc tầm soát nhiễm lao là xác định những cá nhân có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh lao, từ đó mang lại lợi ích khi được điều trị dự phòng (bảng 2). Quyết định điều trị nhiễm lao cần được cá thể hóa, vì trong một số trường hợp, nguy cơ có thể lớn hơn lợi ích. (Xem phần ‘Đối tượng điều trị’ ở dưới.)

Trước khi điều trị – Trước khi bắt đầu điều trị nhiễm lao, chúng tôi đảm bảo bệnh nhân không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lao thông qua khai thác bệnh sử (ví dụ: sốt, ho, sụt cân, đổ mồ hôi trộm), khám lâm sàng và chụp X-quang ngực (sơ đồ 1). Việc đánh giá này rất quan trọng nhằm tránh điều trị thiếu mức cho bệnh lao, điều có thể dẫn đến sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc. (Xem phần ‘Trước khi điều trị’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ (xem phần ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới)

Tiếp cận lâm sàng

Đối với điều trị nhiễm lao ở hầu hết người trưởng thành không mang thai và không nhiễm HIV, chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ dựa trên rifamycin thay vì đơn trị liệu bằng isoniazid (INH) (bảng 4) (Khuyến cáo 2B) do hiệu quả cao, tỷ lệ hoàn thành điều trị khả quan và tỷ lệ độc tính trên gan tương đối thấp của các phác đồ chứa rifamycin. Việc lựa chọn phác đồ dựa trên lịch trình dùng thuốc và độc tính dự kiến. Với bất kỳ phác đồ nào, chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp (DOTS) có thể giúp cải thiện sự tuân thủ.

Rifamycin có tương tác với nhiều loại thuốc thông dụng; hãy tham khảo chương trình tương tác thuốc để nhận diện và quản lý các tương tác tiềm tàng. Các phác đồ có chứa INH có thể được dùng kèm với bổ sung pyridoxine để dự phòng bệnh lý thần kinh ngoại biên do INH gây ra.

Đơn trị liệu bằng INH là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân có chống chỉ định với rifamycin (như tương tác thuốc hoặc quá mẫn) hoặc có lo ngại về tạp chất nitrosamine trong rifamycin (bảng 4). Điều trị có giám sát trực tiếp được ưu tiên hơn do tỷ lệ tuân thủ thấp khi bệnh nhân tự dùng INH.

Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng rifampin phối hợp với pyrazinamide (PZA) trong điều trị nhiễm lao vì nguy cơ gây độc cho gan nghiêm trọng (Khuyến cáo 1B).

Tạp chất nitrosamine – Do việc phát hiện các tạp chất nitrosamine trong các mẫu rifampin (RIF) và rifapentine (RPT) được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công bố vào tháng 8 năm 2020, đơn trị liệu bằng INH nên được cân nhắc như một phác đồ thay thế cho những bệnh nhân mới chẩn đoán nhiễm lao. Tuy nhiên, đối với những cá nhân có nguy cơ cao nhất nhiễm lao mới hoặc nguy cơ tái hoạt động (như những người tiếp xúc gần, những người mới chuyển đổi kết quả xét nghiệm, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và những người sẽ sử dụng thuốc ức chế TNF-alpha), có thể cân nhắc sử dụng các phác đồ chứa rifamycin sau khi đánh giá rủi ro và lợi ích thông qua thảo luận với từng bệnh nhân.

Bổ sung Pyridoxine cho bệnh nhân dùng INH – Bổ sung pyridoxine (liều cho phác đồ INH hàng ngày: 25 đến 50 mg/ngày; liều cho phác đồ isoniazid/RPT hàng tuần: 50 mg một lần mỗi tuần) giúp dự phòng bệnh lý thần kinh ngoại biên do INH; điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có các tình trạng tiền đề gây tổn thương thần kinh (bao gồm đái tháo đường, urê huyết cao, nghiện rượu, suy dinh dưỡng và nhiễm HIV), phụ nữ mang thai và những người có rối loạn co giật. Pyridoxine cũng cần được dùng cho trẻ sơ sinh có mẹ đang cho con bú và đang điều trị bằng INH.

Theo dõi (xem phần ‘Theo dõi và tuân thủ’ ở dưới):

• Tác dụng không mong muốn – Cả INH và rifamycin đều gây độc cho gan, mặc dù nguy cơ viêm gan cao hơn khi dùng INH. Rifamycin cũng có liên quan đến phát ban và giảm tiểu cầu.
• Tiếp cận lâm sàng – Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được thăm khám ít nhất mỗi tháng một lần để theo dõi viêm gan và các độc tính khác. Tất cả bệnh nhân đều được thông báo về các dấu hiệu và triệu chứng của viêm gan, đồng thời được khuyên ngừng điều trị và đi khám ngay lập tức nếu các triệu chứng này xuất hiện. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm gan (bảng 3), chúng tôi đo men gan lúc bắt đầu và hàng tháng trong suốt thời gian điều trị.

  Chúng tôi ngừng điều trị ở những bệnh nhân có triệu chứng kèm theo nồng độ transaminase huyết thanh > 3 lần giới hạn trên bình thường (ULN) và ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng nồng độ transaminase huyết thanh > 5 lần ULN.

Nhiễm lao kháng thuốc – Điều trị cho những người tiếp xúc với bệnh nhân lao đa kháng thuốc (MDR-TB) tùy thuộc vào đặc điểm kháng thuốc cụ thể; phác đồ nên bao gồm loại thuốc ít độc nhất mà chủng vi khuẩn phân lập được nhạy cảm. (Xem phần ‘Nhiễm lao kháng thuốc (TBI)’ ở dưới.)