Nhịp nhanh phức bộ QRS giãn rộng: Tiếp cận chẩn đoán

TÓM TẮT

Đánh giá sự ổn định – Ưu tiên hàng đầu khi đánh giá bệnh nhân nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (WCT) là xác định ngay lập tức tình trạng ổn định của bệnh nhân, bao gồm các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn và mức độ tri giác. Một bệnh nhân không ổn định sẽ có các biểu hiện suy giảm huyết động như tụt huyết áp, thay đổi trạng thái tâm thần, đau ngực hoặc suy tim.

Bệnh nhân không ổn định

• Bệnh nhân mất đáp ứng hoặc mất mạch cần được xử trí theo phác đồ hỗ trợ nâng cao cho tim mạch (ACLS) tiêu chuẩn (sơ đồ 5). (Xem thêm mục ‘Đánh giá sự ổn định huyết động’ ở dưới và “Hỗ trợ nâng cao cho tim mạch (ACLS) ở người lớn”.)
• Đối với bệnh nhân không ổn định, có dấu hiệu suy giảm huyết động nhưng vẫn còn tỉnh táo, lựa chọn điều trị ưu tiên là sốc điện chuyển nhịp đồng bộ cấp cứu (sau khi an thần tĩnh mạch nếu có thể), bất kể cơ chế gây loạn nhịp là gì. (Xem thêm mục ‘Đánh giá sự ổn định huyết động’ ở dưới và “Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng: Tiếp cận xử trí”, phần ‘Bệnh nhân không ổn định’.)

Bệnh nhân ổn định – Ở bệnh nhân ổn định, hoặc sau khi sốc điện chuyển nhịp để ổn định huyết động, hướng tiếp cận ban đầu của chúng tôi bao gồm:

• Hỏi bệnh và khám lâm sàng – Khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng ngắn gọn, tập trung vào các bệnh lý tim cấu trúc, đặc biệt là bệnh động mạch vành và/hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, cũng như tiền sử loạn nhịp và việc đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động (ICD). (Xem thêm mục ‘Tiền sử’ và ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)
• Tiền sử cần rà soát các thuốc bệnh nhân đang sử dụng để xác định các thuốc có khả năng gây loạn nhịp (bằng cách kéo dài khoảng QT hoặc gây rối loạn điện giải). (Xem thêm mục ‘Thuốc’ ở dưới.)
• Xem xét ECG – Đánh giá ban đầu ECG, tập trung vào việc nhịp đều hay không đều, độ rộng phức bộ QRS, có hay không có phân ly nhĩ thất, và các tình trạng loạn nhịp đã có từ trước. (Xem thêm mục ‘Ấn tượng ban đầu trên ECG’ ở dưới.)
• Các xét nghiệm khác – Thực hiện các xét nghiệm bổ trợ bao gồm định lượng điện giải đồ, troponin tim và X-quang ngực cho tất cả bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm bổ trợ’ ở dưới.)

Phân tích điện tâm đồ – Ở hầu hết bệnh nhân WCT, có thể đưa ra chẩn đoán xác suất (nhịp nhanh thất [VT] hoặc nhịp nhanh trên thất [SVT]) bằng cách phân tích kỹ ECG, mặc dù không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán xác định ngay và việc này có thể mất nhiều thời gian. Tiếp cận tiêu chuẩn trong đọc ECG ban đầu bao gồm đánh giá tần số, tính đều của nhịp, trục điện tim, thời gian QRS và hình thái QRS. (Xem thêm mục ‘Phân tích điện tâm đồ’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Hầu hết bệnh nhân WCT sẽ có một số (nhưng không phải tất cả) đặc điểm ECG gợi ý VT. Không có một tiêu chuẩn đơn lẻ hay sự kết hợp các tiêu chuẩn nào đem lại độ chính xác tuyệt đối trong chẩn đoán WCT, ngay cả khi áp dụng các phác đồ chẩn đoán có hệ thống. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chúng tôi ưu tiên sử dụng thuật toán Brugada để phân biệt VT và SVT ở bệnh nhân WCT khi chẩn đoán chưa rõ ràng và khi tình trạng huyết động của bệnh nhân cho phép.

Các đặc điểm ECG phù hợp với VT bao gồm tính đồng hướng (dạng sóng 2), phân ly nhĩ thất, nhịp dung hợp/nhịp bắt và các hình thái QRS đặc trưng.

Việc thiếu các đặc điểm về tiền sử hoặc ECG của VT không khẳng định chắc chắn chẩn đoán SVT. Chẩn đoán SVT nên được cân nhắc chủ yếu ở những bệnh nhân trẻ, có cấu trúc tim bình thường, không có tiền sử (ví dụ: tiền sử gia đình có đột tử do tim), không có dấu hiệu lâm sàng hoặc tiêu chuẩn ECG ủng hộ VT, hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử SVT với biểu hiện tương tự.

Khi chẩn đoán WCT vẫn chưa rõ ràng dù đã đánh giá kỹ ban đầu, bệnh nhân nên được xử trí như đối với nhịp nhanh thất (VT). (Xem thêm “Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng: Tiếp cận xử trí”.)