Nhiễm Cytomegalovirus (cCMV) bẩm sinh: Xử trí và kết cục

TÓM TẮT

Tầm quan trọng – Nhiễm Cytomegalovirus bẩm sinh (cCMV) là nguyên nhân hàng đầu gây điếc tiếp nhận thần kinh (SNHL) không do di truyền và có thể dẫn đến các khiếm khuyết phát triển thần kinh dài hạn khác. Trẻ sơ sinh nhiễm CMV bẩm sinh có thể hưởng lợi từ liệu pháp kháng virus, đặc biệt nếu việc điều trị được bắt đầu trong tháng đầu đời. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Phân loại nhiễm cCMV – Trẻ sơ sinh nhiễm cCMV được phân loại dựa trên sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng lâm sàng khi sinh (xem mục ‘Thuật ngữ’ ở dưới):

• “Có triệu chứng”: dùng để chỉ những trẻ có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng khi sinh. (Xem “Nhiễm Cytomegalovirus bẩm sinh (cCMV): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Trẻ sơ sinh có triệu chứng’.)
• “Kiểu hình thần kinh nguyên phát”: là một phân nhóm của nhiễm trùng có triệu chứng, chỉ những bệnh nhân chỉ có các biểu hiện tại hệ thần kinh trung ương. (Xem “Nhiễm Cytomegalovirus bẩm sinh (cCMV): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Kiểu hình thần kinh nguyên phát’.)
• “Không triệu chứng”: dùng để chỉ những trẻ không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt của tình trạng nhiễm trùng khi sinh.
• “cCMV kèm điếc đơn độc”: dùng để chỉ những trẻ bị điếc đơn độc khi sinh nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng nào khác. Những trẻ này không thực sự là không triệu chứng, nhưng bệnh lý thường nhẹ hơn so với nhóm có triệu chứng. (Xem mục ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Đối tượng điều trị – Đối với trẻ sơ sinh có triệu chứng và đã được xác nhận nhiễm CMV bằng vi rút học, chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng virus thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ (Khuyến cáo 1B). Việc điều trị bằng ganciclovir hoặc valganciclovir đã được chứng minh là cải thiện kết quả thính học và phát triển thần kinh ở trẻ sơ sinh có triệu chứng. Đối với trẻ chỉ bị điếc đơn độc, các ý kiến chuyên gia vẫn còn khác nhau về việc liệu lợi ích của liệu pháp kháng virus có vượt trội hơn rủi ro hay không. Quyết định điều trị cho những trường hợp này được cá thể hóa dựa trên giá trị và nguyện vọng của cha mẹ/người chăm sóc. (Xem mục ‘Đối tượng điều trị’ ở dưới.)

Phác đồ kháng virus – Việc lựa chọn thuốc kháng virus ban đầu phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng, sự ổn định lâm sàng của trẻ và khả năng dung nạp thuốc đường uống (xem mục ‘Phác đồ kháng virus’ ở dưới):

• Đối với trẻ có bệnh lý đe dọa tính mạng, chúng tôi đề nghị sử dụng ganciclovir đường tĩnh mạch (IV) làm thuốc kháng virus khởi đầu (bảng 1 và sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). Liều ganciclovir là 6 mg/kg mỗi liều, tiêm IV mỗi 12 giờ. (Xem mục ‘Bệnh lý đe dọa tính mạng’ ở dưới.)
• Đối với trẻ có bệnh lý không đe dọa tính mạng, chúng tôi đề nghị sử dụng valganciclovir đường uống (bảng 1 và sơ đồ 3) (Khuyến cáo 2C). Liều valganciclovir là 16 mg/kg mỗi liều, uống mỗi 12 giờ. (Xem mục ‘Bệnh lý không đe dọa tính mạng’ ở dưới.)
• Foscarnet hoặc cidofovir không được sử dụng thường quy trong điều trị cCMV nhưng có thể được cân nhắc trong những trường hợp đặc biệt ở trẻ có nguy cơ cao. (Xem mục ‘Thuốc kháng virus thay thế’ ở dưới.)

Thời gian điều trị – Chúng tôi chỉ định liệu pháp kháng virus tối thiểu sáu tháng cho tất cả trẻ sơ sinh nhiễm cCMV có triệu chứng. Trẻ có các triệu chứng đe dọa tính mạng sẽ được điều trị bằng ganciclovir IV từ hai đến sáu tuần đầu, sau đó chuyển sang valganciclovir đường uống; trong khi đó, trẻ không có triệu chứng đe dọa tính mạng sẽ dùng valganciclovir đường uống trong toàn bộ liệu trình sáu tháng. Chúng tôi sẽ kéo dài thời gian điều trị ở những trẻ bị ảnh hưởng nghiêm trọng kèm theo viêm võng mạc kéo dài, tổn thương hệ thần kinh trung ương nặng, bệnh gan kéo dài, nhiễm vi rút huyết dai dẳng và/hoặc có rối loạn miễn dịch nguyên phát tiềm ẩn. (Xem mục ‘Phác đồ kháng virus’ ở dưới.)

Theo dõi

Độc tính – Các xét nghiệm máu sau đây được theo dõi hàng tuần trong vài tuần đầu điều trị, sau đó có thể giãn cách thời gian nếu tình trạng ổn định (xem mục ‘Tác dụng phụ’ ở dưới):

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bao gồm công thức bạch cầu và số lượng tiểu cầu) để phát hiện giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu do thuốc.
• Xét nghiệm chức năng gan (AST, ALT, bilirubin toàn phần và trực tiếp) để phát hiện viêm gan do thuốc.
• Xét nghiệm chức năng thận (nitơ urê máu [BUN] và creatinine) để phát hiện độc tính trên thận do thuốc và xác định xem có cần điều chỉnh liều hay không.

Đáp ứng điều trị – Đáp ứng điều trị được đánh giá thông qua thăm khám lâm sàng và đo tải lượng vi rút. Tải lượng vi rút thường giảm vào tuần thứ hai đến tuần thứ tư của liệu pháp kháng virus.

Nghi ngờ kháng thuốc kháng virus ở những trẻ có tổn thương cơ quan đích tiến triển mặc dù điều trị đầy đủ, tải lượng vi rút tăng sau hai tuần điều trị, hoặc tải lượng vi rút tăng trở lại sau giai đoạn giảm ban đầu. (Xem mục ‘Thất bại điều trị’ và ‘Kháng thuốc kháng virus’ ở dưới.)

Tiên lượng và Di chứng – Các di chứng dài hạn tiềm tàng sau nhiễm cCMV bao gồm (xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới):

• Điếc tiếp nhận thần kinh (SNHL)
• Khuyết tật trí tuệ
• Co giật
• Bệnh lý về răng
• Suy giảm thị lực
• Bại não

Di chứng thường gặp ở trẻ nhiễm trùng có triệu chứng khi sinh. Trẻ không triệu chứng khi sinh vẫn có nguy cơ bị SNHL khởi phát muộn, nhưng các biến chứng khác ít gặp hơn. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Theo dõi dài hạn – Trẻ nhiễm cCMV cần được theo dõi trong suốt thời thơ ấu, tuổi dậy thì và cho đến khi trưởng thành để phát hiện các ảnh hưởng dài hạn của CMV. (Xem mục ‘Theo dõi dài hạn’ ở dưới.)