Bí tiểu mạn tính ở nữ giới

TÓM TẮT

Định nghĩa – Bí tiểu mạn tính (CUR) là tình trạng tích tụ nước tiểu trong bàng quang do bàng quang không tống xuất hết nước tiểu. CUR nguy cơ cao sẽ dẫn đến các kết cục bất lợi nếu không có can thiệp, trong khi những bệnh nhân CUR nguy cơ thấp không triệu chứng thường có thể theo dõi định kỳ. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Chẩn đoán – CUR được chẩn đoán bằng cách xác nhận tăng thể tích nước tiểu tồn dư sau tiểu (PVR) thông qua đặt thông tiểu hoặc siêu âm bàng quang. Giá trị PVR trên 100 mL thường được dùng để mô tả tình trạng tống xuất nước tiểu không hết, trong khi Ủy ban Cải thiện Chất lượng và An toàn Bệnh nhân của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) định nghĩa CUR là PVR trên 300 mL kéo dài ít nhất sáu tháng. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nguyên nhân – CUR có thể do co bóp cơ bàng quang không đủ (suy giảm hoạt động cơ detrusor [DU]), tắc nghẽn lối ra bàng quang (BOO), hoặc kết hợp cả hai. BOO có thể chia thành nguyên nhân do giải phẫu và nguyên nhân chức năng. (Xem ‘Nguyên nhân gây bí tiểu’ ở dưới.)

Hệ lụy lâm sàng – Các rủi ro tiềm tàng của CUR không được phát hiện bao gồm nhiễm trùng tái phát hoặc tăng áp lực đường tiết niệu trên, cả hai đều có thể dẫn đến tổn thương thận. Vì lý do này, nếu bệnh nhân thỏa mãn định nghĩa CUR của AUA (PVR >300 mL trong ít nhất sáu tháng, được ghi nhận ở ít nhất hai lần thăm khám riêng biệt), cần thực hiện siêu âm thận và đo creatinine huyết thanh. Mối liên hệ giữa tăng PVR và vi khuẩn niệu ở bệnh nhân nữ có sự khác biệt tùy theo các nghiên cứu. (Xem ‘Biến chứng tiềm tàng’ ở dưới.)

Triệu chứng khởi phát – Phụ nữ bị CUR có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện nhiều triệu chứng đường tiết niệu dưới khác nhau, bao gồm không thể đi tiểu, cảm giác tiểu không hết, dòng tiểu chậm hoặc ngắt quãng, hoặc phải rặn khi tiểu. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu – Đánh giá CUR bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và thăm khám lâm sàng để xác định các nguyên nhân có thể điều trị được, chẳng hạn như sa tạng chậu, khối u vùng chậu, hoặc biến chứng sau phẫu thuật vùng chậu (chủ yếu là đặt băng nâng dưới niệu đạo – suburethral slings). Nếu tình trạng CUR vẫn tồn tại sau điều trị và có ý nghĩa lâm sàng, có thể cân nhắc đánh giá thêm bằng đo niệu động học hoặc nội soi bàng quang – niệu đạo trên một số bệnh nhân tùy theo nghi ngờ lâm sàng. (Xem ‘Đánh giá nguyên nhân cơ bản’ ở dưới.)

Xét nghiệm niệu động học – Các quan sát và đo lường trong đánh giá niệu động học giúp phân biệt DU với BOO (bảng 1). Phụ nữ có DU có áp lực cơ detrusor giảm hoặc mất khi đi tiểu, trong khi phụ nữ bị BOO thường có áp lực cơ detrusor tăng. Sau đánh giá niệu động học, các xét nghiệm bổ sung như nội soi bàng quang – niệu đạo, niệu động học video và điện cơ (EMG) có thể giúp xác định phân nhóm của BOO. Siêu âm thận được thực hiện cho phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh đường tiết niệu trên, chẳng hạn như những người có áp lực làm đầy bàng quang cao. (Xem ‘Đánh giá niệu động học’ và ‘Các xét nghiệm bổ sung’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu – Can thiệp ban đầu cho CUR nguy cơ cao nhằm mục đích giải quyết tình trạng bí tiểu. Những phụ nữ hoàn toàn không thể đi tiểu cần dẫn lưu bàng quang bằng cách tự đặt thông tiểu ngắt quãng vô khuẩn, đặt thông tiểu lưu hoặc đặt thông bàng quang trên xương mu để điều trị ban đầu, tùy theo chỉ định lâm sàng. Phụ nữ còn khả năng đi tiểu một phần có thể chọn tự đặt thông tiểu ngắt quãng vô khuẩn nếu có chỉ định. Bệnh nhân CUR nguy cơ thấp không triệu chứng có thể được theo dõi. (Xem ‘Điều trị bí tiểu’ ở dưới.)

Điều trị tiếp theo – Các liệu pháp tiếp theo hướng tới quản lý tình trạng bí tiểu và điều trị nguyên nhân ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc thuộc nhóm nguy cơ cao. (Xem ‘Điều trị nguyên nhân’ ở dưới.)

Tự đặt thông tiểu ngắt quãng vô khuẩn – Phụ nữ bị CUR do DU có thể thực hiện tự đặt thông tiểu ngắt quãng vô khuẩn nếu cần để kiểm soát triệu chứng, vì hiện chưa có các phương pháp điều trị đặc hiệu. Kích thích thần kinh vùng cùng đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho điều trị bí tiểu không do tắc nghẽn (NOUR) và có thể làm giảm số lần đặt thông tiểu ở một số phụ nữ bị DU vô căn kháng trị. (Xem ‘Suy giảm hoạt động cơ detrusor’ ở dưới.)

Điều trị tắc nghẽn – Đối với phụ nữ bị tắc nghẽn do giải phẫu, chúng tôi điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn để giải quyết tình trạng bí tiểu và khôi phục giải phẫu bình thường. (Xem ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Vật lý trị liệu sàn chậu – Đối với phụ nữ có rối loạn đi tiểu (dysfunctional voiding) là nguyên nhân gây tắc nghẽn chức năng, chúng tôi đề xuất phục hồi chức năng cơ sàn chậu (Khuyến cáo 2C). Vật lý trị liệu sàn chậu đã cho thấy một số hiệu quả trong một thử nghiệm nhỏ và có nguy cơ thấp. (Xem ‘Chức năng’ ở dưới.)

Đối với những phụ nữ đáp ứng kém với vật lý trị liệu sàn chậu, chúng tôi đề xuất thử điều trị bằng thuốc (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thường kê đơn thuốc chẹn alpha-1a chọn lọc như tamsulosin. Những phụ nữ tiếp tục tắc nghẽn chức năng kháng trị có thể hưởng lợi từ việc thử các thuốc khác, kích thích thần kinh vùng cùng hoặc tiêm botulinum toxin, nhưng dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế. Phụ nữ bị các loại tắc nghẽn chức năng khác, chẳng hạn như mất phối hợp cơ detrusor – cơ thắt (detrusor sphincter dyssynergia) và tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát, có rất ít lựa chọn điều trị. (Xem ‘Chức năng’ ở dưới.)