Một bệnh nhân nam 65 tuổi đến khám vì bị ngã nhiều lần (S3011)

Một bệnh nhân nam 65 tuổi đến khám vì bị ngã nhiều lần. Trong vài tháng qua, bệnh nhân cảm thấy mất thăng bằng, tình trạng này nặng hơn vào ban đêm nhưng không kèm theo đau hoặc yếu cơ. Tiền sử ghi nhận đái tháo đường type 2 (chẩn đoán cách đây 20 năm) và tăng huyết áp (chẩn đoán cách đây 10 năm). Trong lần khám mắt gần nhất, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh. Các thuốc hiện đang sử dụng bao gồm insulin, metformin, rosuvastatin và ramipril. Bệnh nhân không hút thuốc lá, uống 1-2 ly bia mỗi ngày và thường uống nhiều hơn vào cuối tuần. Khám thực thể cho thấy giảm cảm giác bản thể và cảm giác rung ở bàn chân; mất phản xạ gân xương cổ chân. Các nghiệm pháp ngón tay chạm mũi (finger-to-nose) và gót chân chạm ống chân (heel-to-shin) bình thường, nhưng bệnh nhân loạng choạng và có xu hướng ngã khi nhắm mắt. Có biến dạng ngón chân hình búa (hammer toe) ở cả hai bên. Các phần còn lại của quá trình khám lâm sàng không ghi nhận bất thường.

Quá trình nào sau đây chịu trách nhiệm chính cho các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân này?