Đánh giá di truyền trước sinh cho thai nhi có dị tật hoặc các dấu hiệu chỉ điểm (soft markers)

TÓM TẮT

Tần suất bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi có một hoặc nhiều dị tật – Tần suất xuất hiện bất thường nhiễm sắc thể phụ thuộc vào loại dị tật cụ thể, số lượng dị tật và sự kết hợp giữa các dị tật đó. Nhìn chung:

• 2% đến 18% thai nhi có một dị tật đơn độc có bất thường nhiễm sắc thể.
• 13% đến 35% thai nhi có đa dị tật có bất thường nhiễm sắc thể.

Tỷ lệ phát hiện các thay đổi DNA gây bệnh thậm chí còn cao hơn khi thực hiện các xét nghiệm di truyền tìm biến thể số lượng bản sao (CNVs; ví dụ: phân tích microarray nhiễm sắc thể [CMA]) và các biến thể gây bệnh trong trình tự gen. (Xem thêm mục ‘Tần suất bất thường nhiễm sắc thể và các biến thể di truyền có ý nghĩa’ ở dưới.)

Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh – Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh là tự nguyện; bệnh nhân có thể lựa chọn thực hiện hoặc từ chối dựa trên giá trị, niềm tin và những vấn đề mà họ cho là quan trọng nhất. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Tư vấn – Việc tư vấn đầy đủ trước và sau xét nghiệm là thiết yếu đối với tất cả bệnh nhân lựa chọn thực hiện xét nghiệm di truyền. (Xem thêm mục ‘Tư vấn trước và sau xét nghiệm’ và ‘Các nguyên tắc chung khi xem xét xét nghiệm di truyền chuyên sâu’ ở dưới.)

Tiếp cận xét nghiệm di truyền thai nhi ở bệnh nhân chấp nhận thủ thuật xâm lấn

Xét nghiệm ban đầu – Chúng tôi chỉ định xét nghiệm di truyền chẩn đoán (yêu cầu sinh thiết gai nhau [CVS] hoặc chọc ối) cho tất cả bệnh nhân có thai nhi bị dị tật cấu trúc, như được mô tả trong sơ đồ (sơ đồ 1). Quyết định thực hiện thủ thuật xâm lấn để chẩn đoán là lựa chọn cá nhân, cần cân nhắc dựa trên mục tiêu và giá trị của từng bệnh nhân. Các lựa chọn khác bao gồm sàng lọc không xâm lấn và xét nghiệm sau sinh. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận đánh giá di truyền thai nhi có dị tật’ ở dưới.)

Xét nghiệm chuyên sâu – Nếu xét nghiệm ban đầu không đưa ra kết quả chẩn đoán, chúng tôi đề xuất chuyển bệnh nhân đến chuyên gia di truyền để thảo luận về các xét nghiệm di truyền bổ sung và lựa chọn phương pháp xét nghiệm phân tử phù hợp nếu cần thiết (bảng 1). Cần lưu ý rằng việc phát hiện một biến thể gây bệnh không đồng nghĩa với một chẩn đoán lâm sàng; chẩn đoán lâm sàng đòi hỏi sự tương quan giữa kết quả xét nghiệm di truyền, các phát hiện trên thai nhi (kiểu hình) và tiền sử gia đình. (Xem thêm mục ‘Các lựa chọn xét nghiệm chuyên sâu’ ở dưới.)

Tùy vào tình huống lâm sàng, có thể xem xét sử dụng bảng gen mục tiêu (targeted gene panel), giải trình tự exome (ES) hoặc giải trình tự toàn bộ exome để đánh giá thêm.

Tiếp cận xét nghiệm di truyền thai nhi ở bệnh nhân từ chối thủ thuật xâm lấn – Đối với những bệnh nhân từ chối thủ thuật xâm lấn, sàng lọc không xâm lấn thông qua DNA tự do trong máu mẹ (cfDNA) là một lựa chọn. Bệnh nhân cần được tư vấn về những hạn chế của sàng lọc cfDNA trong bối cảnh thai nhi có dị tật: kết quả bình thường có thể gây an tâm giả tạo vì xét nghiệm này chỉ giới hạn ở trisomy 21, 18, 13 hoặc lệch bội nhiễm sắc thể giới tính; ngược lại, kết quả bất thường có thể là dương tính giả. (Xem thêm mục ‘Các lựa chọn cho bệnh nhân từ chối thủ thuật chẩn đoán’ ở dưới.)

Tiếp cận bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý (soft markers) nhưng không có dị tật cấu trúc

Chưa sàng lọc lệch bội trước đó – Cách xử trí đối với một dấu hiệu gợi ý đơn độc được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Với bệnh nhân có từ hai dấu hiệu gợi ý trở lên, chúng tôi đề xuất tư vấn di truyền để xem xét các lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán và sàng lọc cfDNA (sơ đồ 2). (Xem thêm mục ‘Dấu hiệu gợi ý phát hiện TRƯỚC khi sàng lọc lệch bội’ ở dưới.)

Đã sàng lọc lệch bội trước đó – Đối với bệnh nhân có kết quả sàng lọc lệch bội nguy cơ thấp nhưng siêu âm sau đó phát hiện dấu hiệu gợi ý, hướng tiếp cận sẽ tùy thuộc vào số lượng dấu hiệu (xem mục ‘Dấu hiệu gợi ý phát hiện SAU khi sàng lọc lệch bội’ ở dưới):

• Một dấu hiệu gợi ý đơn độc – Chúng tôi trấn an bệnh nhân rằng đây có thể là một biến thể bình thường và khả năng thai nhi mắc một trong các lệch bội phổ biến mà sàng lọc hướng tới là rất thấp, phù hợp với khuyến cáo từ Hiệp hội Y học Thai nhi (SMFM) (bảng 2). Tuy nhiên, các dấu hiệu gợi ý ở thai nhi có bộ nhiễm sắc thể bình thường (euploid) vẫn có thể liên quan đến các rối loạn cụ thể (ví dụ: giãn đường tiết niệu có thể là dấu hiệu của dị tật thận và đường tiết niệu bẩm sinh [CAKUT]). Vấn đề này cần được giải quyết trong quá trình tư vấn và thảo luận về các lựa chọn chẩn đoán trước sinh. Một số dấu hiệu đơn độc, như độ mờ da gáy dày hoặc xương mũi ngắn/không phát triển, có liên quan chặt chẽ hơn đến lệch bội thai nhi. Trong những trường hợp này, việc tư vấn di truyền và xét nghiệm bổ sung là cần thiết.
• Từ hai dấu hiệu gợi ý trở lên – Chúng tôi chỉ định tư vấn di truyền bổ sung và thảo luận về việc thực hiện xét nghiệm chẩn đoán (sơ đồ 3).