Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) bao gồm việc điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp, bao gồm tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm toan chuyển hóa và thiếu hụt kali, đồng thời sử dụng insulin (thuật toán 1, bảng 1 và bảng 4). Việc theo dõi thường xuyên là rất cần thiết, đồng thời cần xác định và điều trị các yếu tố khởi phát tiềm ẩn. (Xem ‘Tổng quan và phác đồ’ bên trên.)

Bù dịch – Bệnh nhân DKA cần bù dịch qua đường tĩnh mạch (IV) để điều chỉnh cả tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu. Nước muối sinh lý và dung dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) đều là những lựa chọn hợp lý. Tốc độ tối ưu được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng.

Đối với bệnh nhân có glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL (13,9 mmol/L), nên bổ sung dextrose (5% đến 10%) vào dịch truyền ngay khi bắt đầu điều trị.

Tốc độ bù dịch ban đầu – Việc bù dịch cần điều chỉnh mức thiếu hụt thể tích ước tính trong vòng 24 đến 48 giờ đầu, cần thận trọng để tránh giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh quá nhanh. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)

• Giảm thể tích tuần hoàn kèm sốc – Ở bệnh nhân sốc giảm thể tích, cần truyền dịch đẳng trương (nước muối sinh lý 0,9% hoặc dung dịch tinh thể đệm) nhanh nhất có thể. (Xem “Điều trị giảm thể tích nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”, mục ‘Sốc không do xuất huyết’.)
• Giảm thể tích tuần hoàn không kèm sốc – Ở những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nhưng không kèm sốc hoặc suy tim, chúng tôi gợi ý truyền dịch đẳng trương với tốc độ 15 đến 20 mL/kg mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có kích thước trung bình) trong vài giờ đầu (Khuyến cáo 2C).
• Giảm thể tích nhẹ hoặc thể tích tuần hoàn bình thường – Truyền dịch đẳng trương với tốc độ thấp hơn so với bệnh nhân giảm thể tích không kèm sốc, dựa trên đánh giá lâm sàng.

Quản lý dịch truyền tiếp theo – Sau khi đã điều chỉnh thiếu hụt thể tích, sử dụng nước muối nửa đẳng trương (0,45%) với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu nồng độ natri huyết thanh (đã điều chỉnh theo mức độ tăng đường huyết) ở mức bình thường hoặc tăng; tiếp tục dùng nước muối sinh lý với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu nồng độ natri huyết thanh (đã điều chỉnh) ở mức thấp. (Xem ‘Quản lý dịch truyền tiếp theo’ bên trên.)

Bù kali – Hầu hết bệnh nhân DKA cần bù kali qua đường tĩnh mạch. Liều lượng phụ thuộc vào mức kali huyết thanh ban đầu (thuật toán 1). Ở bệnh nhân có kali máu cao (>5,0 mEq/L) và/hoặc lượng nước tiểu thấp (ví dụ: <50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ), việc bù kali nên được trì hoãn cho đến khi kali ≤5,0 mEq/L và lượng nước tiểu ≥50 mL/giờ. Hầu hết bệnh nhân DKA đều có tình trạng thiếu hụt kali đáng kể (do mất qua nước tiểu và cường aldosterone thứ phát) mà mức kali huyết thanh có thể không phản ánh chính xác. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên và ‘Bù kali’ bên trên.)

Insulin – Ở bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, liệu pháp insulin nên được trì hoãn cho đến khi kali huyết thanh >3,5 mEq/L để tránh biến chứng hạ kali máu. Cần bù kali tích cực để tránh trì hoãn thêm liệu pháp insulin và giảm nguy cơ nhiễm toan tiến triển (thuật toán 1). (Xem ‘Insulin’ bên trên.)

Liều insulin được điều chỉnh dựa trên kết quả đo đường huyết hàng giờ. Chúng tôi bổ sung dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch khi glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L). Đối với bệnh nhân DKA có glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL, dextrose cần được bổ sung vào dịch truyền ngay từ khi bắt đầu điều trị. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)

DKA mức độ trung bình đến nặng – Bệnh nhân DKA trung bình đến nặng có kali huyết thanh ≥3,5 mEq/L cần liệu pháp insulin chuyên sâu (truyền insulin tĩnh mạch). Chúng tôi gợi ý sử dụng insulin thường (regular insulin) truyền tĩnh mạch thay vì các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart, glulisine) (Khuyến cáo 2C), do hiệu quả tương đương và chi phí thấp hơn nhiều. Điều trị có thể bắt đầu với tốc độ truyền liên tục 0,1 đơn vị/kg mỗi giờ (thuật toán 1) 21,23-26. Tăng gấp đôi liều nếu glucose không giảm từ 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) trong giờ đầu tiên. Thay vào đó, có thể truyền insulin với tốc độ thay đổi theo phác đồ do điều dưỡng thực hiện. Nên duy trì glucose huyết thanh trong khoảng 150 đến 200 mg/dL (8,3 đến 11,1 mmol/L) cho đến khi DKA được giải quyết. (Xem ‘DKA mức độ trung bình đến nặng’ bên trên và ‘Tiêu chuẩn giải quyết’ bên trên.)

DKA mức độ nhẹ – Đối với bệnh nhân DKA mức độ nhẹ (bảng 1), có thể sử dụng các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da cho điều trị ban đầu. Việc dùng insulin dưới da chỉ an toàn khi có đủ nhân sự để theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và đo glucose mao mạch thường xuyên bằng máy đo đáng tin cậy, thông thường mỗi giờ một lần. (Xem ‘DKA mức độ nhẹ đến trung bình không biến chứng’ bên trên.)

DKA bình đường huyết – Đối với bệnh nhân DKA bình đường huyết, điều trị ban đầu tương tự như DKA mức độ nhẹ. Dextrose (5% đến 10%) nên được bổ sung ngay vào dịch truyền tĩnh mạch và tiến hành đồng thời với liệu pháp insulin. (Xem ‘DKA bình đường huyết (glucose <200 mg/dL [11,1 mmol/L])’ bên trên.)

Chỉ định dùng bicarbonate – Với hầu hết bệnh nhân DKA, chúng tôi gợi ý không dùng natri bicarbonate (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiễm toan nặng (pH động mạch <7,0), việc dùng bicarbonate là hợp lý. (Xem ‘Bicarbonate và nhiễm toan chuyển hóa’ bên trên.)

Chỉ định dùng phosphate – Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi gợi ý không dùng phosphate (Khuyến cáo 2B). Tình trạng thiếu hụt phosphate toàn thể thường xuất hiện, nhưng việc bù phosphate thường quy không cho thấy lợi ích rõ ràng và có thể gây hạ canxi máu và hạ magie máu. Tuy nhiên, bệnh nhân bị hạ phosphate máu nghiêm trọng (<1 mg/dL [0,32 mmol/L]) nên được bù phosphate. (Xem ‘Bù phosphate (hiếm khi cần)’ bên trên.)

Theo dõi – Theo dõi bao gồm đo đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định và xét nghiệm hóa sinh cơ bản, phosphate và pH tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ. Quá trình nhiễm ceton có thể được đánh giá bằng đo trực tiếp beta-hydroxybutyrate (xeton chính trong tuần hoàn) và/hoặc đo khoảng trống anion huyết thanh. Ngược lại, không nên sử dụng que thử xeton (phương pháp nitroprusside) vì chúng phản ứng với acetoacetate và acetone nhưng không phản ứng với beta-hydroxybutyrate. (Xem ‘Theo dõi’ bên trên.)

Biến chứng tiềm ẩn – Phù não hiếm gặp ở người lớn nhưng liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Các biện pháp phòng ngừa ở bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm điều chỉnh dần dần (thay vì nhanh chóng) sự thiếu hụt dịch và natri, đồng thời duy trì đường huyết hơi cao cho đến khi bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Phù não’ bên trên.)

Chuyển sang insulin đường dưới da – Chúng tôi áp dụng phác đồ insulin dưới da đa liều (nền-bolus) khi nhiễm toan ceton đã giải quyết và bệnh nhân có khả năng ăn uống. Việc truyền insulin tĩnh mạch nên được duy trì từ 1 đến 2 giờ sau khi bắt đầu dùng insulin tác dụng nhanh dưới da. Liều insulin nền đầu tiên cũng cần được tiêm trước khi ngưng insulin tĩnh mạch. Nếu bắt đầu dùng insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài mà không kèm insulin tác dụng nhanh, việc truyền tĩnh mạch nên tiếp tục từ 2 đến 4 giờ sau khi tiêm dưới da. Việc ngưng đột ngột insulin tĩnh mạch làm giảm cấp tính nồng độ insulin và có thể gây tái phát tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton.

Khi chuyển sang insulin dưới da, chúng tôi không sử dụng các loại insulin tác dụng siêu kéo dài (ví dụ: degludec, glargine U-300) làm insulin nền; do thời gian bán thải dài, chúng cần 2 đến 3 ngày để đạt trạng thái ổn định. (Xem ‘Chuyển sang insulin đường dưới da’ bên trên.)