TÓM TẮT
Tổng quan quy trình – Đình chỉ thai nghén trong tam cá nguyệt thứ hai có thể được thực hiện bằng phương pháp nong và hút thai (dilation and evacuation – D&E) hoặc sử dụng thuốc để gây chuyển dạ, tống xuất thai nhi và nhau thai (phá thai bằng thuốc). D&E là kỹ thuật phổ biến hơn. Quy trình này gồm hai giai đoạn: chuẩn bị và nong cổ tử cung (bằng các chất gây giãn nở thẩm thấu, thuốc hoặc dụng cụ nong cơ học) và hút sạch buồng tử cung (bằng dụng cụ hút, kẹp gắp và nạo). (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Chuẩn bị trước thủ thuật
- Dự phòng bất đồng nhóm máu – Bệnh nhân có nhóm máu RhD âm tính thực hiện đình chỉ thai nghén trong tam cá nguyệt thứ hai cần được tiêm globulin miễn dịch kháng D để dự phòng bất đồng nhóm máu. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem ‘Dự phòng bất đồng nhóm máu và xét nghiệm phòng thí nghiệm’ ở dưới và “Tổng quan về đình chỉ thai nghén”, phần ‘Dự phòng bất đồng nhóm máu’.)
- Chuẩn bị cổ tử cung – Việc chuẩn bị cổ tử cung bằng các chất gây giãn nở thẩm thấu (ví dụ: laminaria japonica, Dilapan-S) và/hoặc các tác nhân dược lý (ví dụ: misoprostol, mifepristone) được thực hiện trước hầu hết các ca D&E trong tam cá nguyệt thứ hai. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Đình chỉ thai nghén: Chuẩn bị cổ tử cung cho phẫu thuật phá thai”.)
- Vai trò của việc gây tử vong thai nhi trước thủ thuật – Việc tiêm thuốc vào thai nhi hoặc dịch ối để gây tử vong thai nhi trước khi thực hiện D&E trong tam cá nguyệt thứ hai hiện vẫn còn gây tranh cãi. Trong khi nhiều lâm sàng sử dụng phương pháp tiêm này cho tất cả các ca D&E, một số khác chỉ áp dụng cho thai lớn (ví dụ: >20 tuần) hoặc trong những trường hợp mang lại lợi ích cho trải nghiệm hoặc quá trình vượt qua nỗi đau của bệnh nhân. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem ‘Vai trò của việc gây tử vong thai nhi’ ở dưới và “Gây tử vong thai nhi chủ động”.)
- Kháng sinh dự phòng – Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, chúng tôi chỉ định doxycycline 200 mg uống một giờ trước khi hút sạch buồng tử cung. Tuy nhiên, thực hành lâm sàng có thể thay đổi; các phác đồ kháng sinh chấp nhận được khác được liệt kê trong bảng (bảng 1). Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới và “Đình chỉ thai nghén tam cá nguyệt thứ nhất: Hút tử cung”, phần ‘Dự phòng kháng sinh’.)
Thực hiện thủ thuật
- Kỹ thuật hút sạch buồng tử cung – Quy trình D&E để lấy thai nhi và nhau thai được thực hiện bằng cách phối hợp hút, dùng kẹp gắp (hình 1 và hình 2) và nạo. Siêu âm vùng chậu trong phẫu thuật có thể hỗ trợ phẫu thuật viên thực hiện D&E, đặc biệt là trong môi trường giảng dạy. (Xem ‘Hút sạch buồng tử cung’ ở dưới.)
- Vai trò của thuốc co hồi tử cung dự phòng, thuốc co mạch hoặc các liệu pháp điều trị khác – Đối với hầu hết bệnh nhân có tuổi thai >18 tuần thực hiện D&E, chúng tôi đề nghị sử dụng oxytocin dự phòng kết hợp với tiêm vasopressin cạnh cổ tử cung thay vì không dự phòng (Khuyến cáo 2B) hoặc các phác đồ dự phòng khác (Khuyến cáo 2C). Vasopressin được dùng cùng với gây tê lidocaine cạnh cổ tử cung và oxytocin được truyền tĩnh mạch tại thời điểm đặt mỏ vịt. Các can thiệp này có thể giúp kiểm soát lượng máu mất. Tuy nhiên, thực hành lâm sàng có thể khác nhau và các tác nhân dự phòng khác (ví dụ: acid tranexamic, misoprostol) là những lựa chọn thay thế hợp lý. Tuổi thai để bắt đầu áp dụng phác đồ này cũng thay đổi tùy trường hợp. (Xem ‘Vai trò của thuốc co hồi tử cung, thuốc co mạch và các thuốc dự phòng khác’ ở dưới.)
- Đánh giá hoàn tất thủ thuật – Khi kết thúc thủ thuật, các thành phần được hút ra cần được kiểm tra để đảm bảo đã lấy đủ các bộ phận chính của thai nhi (vòm sọ, lồng ngực, khung chậu và bốn chi). (Xem ‘Đánh giá hoàn tất thủ thuật’ ở dưới.)
Biến chứng – Nhìn chung, ít hơn 5% bệnh nhân thực hiện D&E trong tam cá nguyệt thứ hai gặp biến chứng. Các biến chứng tiềm tàng bao gồm sót sản phẩm thụ thai, thủng tử cung, rách cổ tử cung, nhiễm trùng, dính buồng tử cung (IUAs) và xuất huyết. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)
Ức chế tiết sữa – Đối với bệnh nhân có tuổi thai ≥18 tuần có nguyện vọng ức chế tiết sữa, chúng tôi đề nghị sử dụng cabergoline thay vì chỉ áp dụng các biện pháp hỗ trợ (ví dụ: chườm lạnh, băng ép) (Khuyến cáo 2C). Cabergoline được dùng liều duy nhất (1 mg uống) tại đơn vị hồi tỉnh sau gây mê. Cabergoline chống chỉ định cho bệnh nhân tăng huyết áp. (Xem ‘Ức chế tiết sữa’ ở dưới.)