Các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính

TÓM TẮT

Xử trí ban đầu

Xử trí ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết tĩnh mạch thực quản/dạ dày cấp tính bao gồm hồi sức huyết động (tránh truyền máu quá mức) và đảm bảo bảo vệ đường thở. Bệnh nhân xơ gan cũng cần được dùng kháng sinh dự phòng như fluoroquinolone hoặc cephalosporin thế hệ ba (sơ đồ 1). Các nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về xử trí bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch”.)

Có thể sử dụng chèn bóng (balloon tamponade) để kiểm soát chảy máu trong khi chuẩn bị điều trị triệt để cho những bệnh nhân xuất huyết nặng hoặc những trường hợp việc điều trị triệt để bị trì hoãn. (Xem ‘Chèn ép bằng bóng’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa

Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có giãn tĩnh mạch hoặc có nguy cơ giãn tĩnh mạch, chúng tôi khuyến cáo điều trị phối hợp thuốc vận mạch cùng với can thiệp nội soi, thay vì chỉ điều trị nội soi đơn thuần (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 1B). Việc điều trị nội khoa nên được bắt đầu ngay khi bệnh nhân nhập viện và không nên trì hoãn để chờ xác nhận chẩn đoán.

Các thuốc vận mạch (ví dụ: terlipressin, somatostatin, octreotide) giúp giảm dòng máu qua hệ cửa và nhìn chung đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện hiệu quả cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tĩnh mạch cấp. Tuy nhiên, terlipressin là thuốc duy nhất được chứng minh độc lập có khả năng làm giảm tử vong và có thể có tác dụng huyết động kéo dài hơn so với octreotide. Điều trị nội khoa nên được duy trì từ 2 đến 5 ngày. (Xem ‘Liệu pháp dược lý’ ở dưới.)

Các thuốc vận mạch bao gồm terlipressin, octreotide và somatostatin:

• Terlipressin acetate: Liều khởi đầu là 2 mg tiêm tĩnh mạch (IV) mỗi 4 giờ. Khi máu đã ngừng chảy, liều có thể giảm xuống còn 1 mg IV mỗi 4 giờ. Tại Hoa Kỳ, việc sử dụng terlipressin trong xuất huyết tĩnh mạch là “off-label” và octreotide được dùng phổ biến hơn. Ngoài ra, tại Hoa Kỳ, liều lượng được tính theo lượng terlipressin chứ không phải terlipressin acetate (0,85 mg terlipressin tương đương với 1 mg terlipressin acetate).
• Octreotide: Tiêm bolus 50 mcg IV, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 50 mcg/giờ. Octreotide có lẽ chỉ hiệu quả khi phối hợp với liệu pháp nội soi.
• Somatostatin: Tiêm bolus 250 mcg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 250 mcg/giờ. (Xem ‘Terlipressin’ và ‘Somatostatin và các chất tương tự’ ở dưới.)

Nội soi và TIPS

Nội soi tiêu hóa trên nên được thực hiện để chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày trong vòng 12 giờ kể từ khi nhập viện. (Xem “Tổng quan về xử trí bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch” và ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)

Phương pháp điều trị triệt để sẽ tùy thuộc vào loại giãn tĩnh mạch:

• Giãn tĩnh mạch thực quản: Chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi thay vì tiêm xơ (Khuyến cáo 1B). Mặc dù cả hai phương pháp đều thành công ở khoảng 80% đến 90% bệnh nhân, nhưng thắt tĩnh mạch được ưu tiên hơn do ít biến chứng hơn. (Xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)
• Giãn tĩnh mạch dạ dày: Đối với bệnh nhân xuất huyết tĩnh mạch dạ dày, chúng tôi đề xuất điều trị nội soi bằng cách tiêm keo cyanoacrylate (nếu có) thay vì đặt TIPS (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, tại Hoa Kỳ, việc dùng cyanoacrylate điều trị giãn tĩnh mạch không phải là chỉ định chính thức của thuốc. Các thử nghiệm quy mô nhỏ cho thấy tiêm cyanoacrylate hiệu quả và ít xâm lấn hơn đặt TIPS. Đặt TIPS là một lựa chọn thay thế ở những nơi không có cyanoacrylate. (Xem ‘Xử trí giãn tĩnh mạch dạ dày’ ở dưới.)
• Giãn tĩnh mạch lạc chỗ (Ectopic varices): Đối với bệnh nhân xuất huyết tĩnh mạch lạc chỗ, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng đặt TIPS thay vì điều trị nội soi hoặc phẫu thuật, miễn là không có chống chỉ định với TIPS (Khuyến cáo 2C). Phương pháp điều trị tối ưu cho trường hợp này hiện chưa rõ ràng. Điều trị nội soi thường không thành công và phẫu thuật là phương pháp truyền thống. Tuy nhiên, các báo cáo ca lâm sàng ghi nhận rằng TIPS cũng có thể kiểm soát chảy máu hiệu quả và ít xâm lấn hơn phẫu thuật. (Xem ‘Xử trí giãn tĩnh mạch lạc chỗ’ ở dưới.)

Tái xuất huyết

Đối với hầu hết bệnh nhân tái xuất huyết sau khi đã kiểm soát ban đầu bằng nội soi, chúng tôi đề xuất thực hiện nội soi lần hai thay vì tiến hành thông nối cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) hoặc phẫu thuật (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, với những bệnh nhân xuất huyết nặng, việc ổn định huyết động và đặt TIPS có thể phù hợp hơn. Nếu chảy máu tái phát sau lần nội soi thứ hai hoặc không thể cầm máu bằng nội soi, các lựa chọn điều trị bao gồm TIPS và phẫu thuật. (Xem ‘Xử trí khi liệu pháp nội soi thất bại’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân cần liệu pháp cứu vãn, chúng tôi đề xuất đặt TIPS thay vì phẫu thuật, với điều kiện không có chống chỉ định với TIPS và bệnh nhân không có tiền sử bệnh não cửa-chủ (Khuyến cáo 2B). TIPS hiệu quả trong kiểm soát chảy máu ở 90% đến 100% bệnh nhân. Mặc dù phẫu thuật cũng hiệu quả nhưng đi kèm tỷ lệ tử vong cao (lên đến 50%).

Các chống chỉ định của TIPS bao gồm:

• Chống chỉ định tuyệt đối: Suy tim, tăng áp lực động mạch phổi nặng, nhiễm trùng hệ thống hoặc sốc nhiễm khuẩn không kiểm soát được, và hở van ba lá nặng.
• Chống chỉ định tương đối: Ung thư biểu mô tế bào gan (đặc biệt là khối u trung tâm), huyết khối tĩnh mạch cửa, rối loạn đông máu nặng hoặc giảm tiểu cầu nặng. (Xem ‘Thông cửa – chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh’ ở dưới.)

Các lựa chọn phẫu thuật cho bệnh nhân không thể đặt TIPS hoặc đặt TIPS không thành công bao gồm phẫu thuật tạo shunt (ví dụ: shunt lách-thận xa) và phẫu thuật không tạo shunt (ví dụ: cắt ngang thực quản). (Xem Phẫu thuật ở dưới.)