Cuồng nhĩ: Nguy cơ thuyên tắc huyết khối và vai trò của thuốc chống đông

TÓM TẮT

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong cuồng nhĩ – Nguy cơ xảy ra các biến cố thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân cuồng nhĩ (AFL) cao hơn so với quần thể chung không có loạn nhịp tâm nhĩ và tương đương với nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩ (AF) 1-4. Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân cuồng nhĩ cũng có các đợt rung nhĩ đi kèm; khi đó, nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở những bệnh nhân này phần lớn có liên quan đến các đợt rung nhĩ.

Chiến lược chống đông – Phương pháp tiếp cận điều trị chống đông cho bệnh nhân cuồng nhĩ tương tự như trong rung nhĩ.

• Trường hợp có kèm rung nhĩ – Đối với bệnh nhân cuồng nhĩ có tiền sử hoặc đang có rung nhĩ đồng thời, áp dụng chiến lược chống đông điều trị rung nhĩ. (Xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Lựa chọn đối tượng điều trị chống đông dài hạn” và “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Sử dụng thuốc chống đông đường uống”.)
• Trường hợp cuồng nhĩ đơn thuần – Mặc dù bằng chứng về quản lý nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân cuồng nhĩ mà không có ghi nhận rung nhĩ còn hạn chế, chúng tôi và các tác giả khác vẫn quản lý nguy cơ này tương tự như đối với bệnh nhân rung nhĩ 24,25. (Xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Lựa chọn đối tượng điều trị chống đông dài hạn” và “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Sử dụng thuốc chống đông đường uống”.)

Đánh giá lợi ích và nguy cơ tiềm tàng – Đối với mỗi bệnh nhân, cần cân nhắc giữa mức giảm nguy cơ tuyệt đối của các biến cố thuyên tắc huyết khối so với mức tăng nguy cơ tuyệt đối của xuất huyết nội sọ và các biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng hoặc gây tàn phế nặng nề khác. Đối với tất cả các ứng viên tiềm năng điều trị chống đông đường uống (OAC), cần xem xét nguy cơ chảy máu và các chống chỉ định liên quan (bảng 2 và bảng 3). (Xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Lựa chọn đối tượng điều trị chống đông dài hạn”, phần ‘Nguy cơ chảy máu’.)

Việc đánh giá nguy cơ chảy máu cần xác định mọi yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được để giảm thiểu, đồng thời đánh dấu những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao để theo dõi và tái khám sớm. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu khi dùng thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu’ và “Quản lý chảy máu liên quan đến warfarin hoặc INR trên mức điều trị”, phần ‘Giảm thiểu nguy cơ chảy máu’.)

Thang điểm nguy cơ CHA₂DS₂-VASc – Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc quyết định chỉ định liệu pháp chống đông cho bệnh nhân cuồng nhĩ (ngoại trừ những người có chỉ định chống đông đồng thời) tương tự như đối với bệnh nhân rung nhĩ, mặc dù dữ liệu hỗ trợ cho bệnh nhân cuồng nhĩ còn hạn chế hơn (xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Lựa chọn đối tượng điều trị chống đông dài hạn”, phần ‘Tiếp cận quyết định có nên điều trị chống đông hay không’):

• Đối với điểm CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 ở nam hoặc ≥ 3 ở nữ (công cụ tính 1) (bảng 1), chúng tôi khuyến cáo điều trị OAC dài hạn (Khuyến cáo 1B).
• Đối với điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 1 ở nam và 2 ở nữ (công cụ tính 1) (bảng 1):
  • Với những bệnh nhân có số điểm này dựa trên độ tuổi từ 65 đến 74 hoặc có suy tim, chúng tôi khuyến cáo điều trị OAC dài hạn (Khuyến cáo 1B). Độ tuổi 65-74 và suy tim là những yếu tố nguy cơ mạnh hơn các yếu tố khác cùng ghi 1 điểm trong thang điểm CHA₂DS₂-VASc.
  • Với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác, quyết định chống đông dựa trên yếu tố nguy cơ cụ thể (không liên quan đến giới tính) và gánh nặng của cuồng nhĩ. Đối với bệnh nhân có gánh nặng cuồng nhĩ rất thấp (ví dụ: cuồng nhĩ được ghi nhận rõ ràng là một đợt đơn độc có thể do nguyên nhân có thể đảo ngược như phẫu thuật gần đây, uống nhiều rượu hoặc thiếu ngủ), việc không điều trị OAC dài hạn mà thay bằng theo dõi sát để phát hiện tái phát cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ là hợp lý, mặc dù việc ước tính chính xác gánh nặng cuồng nhĩ thông qua triệu chứng hoặc theo dõi không thường xuyên có thể không đáng tin cậy.
• Đối với điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 0 ở nam hoặc 1 ở nữ (công cụ tính 1) (bảng 1), chúng tôi đề nghị không sử dụng OAC (Khuyến cáo 2C). Giá trị và mong muốn của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến quyết định này. Ví dụ, một bệnh nhân đặc biệt lo ngại về đột quỵ và không tăng nguy cơ chảy máu (xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Lựa chọn đối tượng điều trị chống đông dài hạn”, phần ‘Nguy cơ chảy máu’) có thể lựa chọn điều trị chống đông, đặc biệt nếu bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC).

Lựa chọn thuốc chống đông – Mặc dù dữ liệu trên bệnh nhân cuồng nhĩ còn hạn chế, việc lựa chọn thuốc chống đông cho bệnh nhân cuồng nhĩ tương tự như trong rung nhĩ. (Xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Sử dụng thuốc chống đông đường uống”.)

Chống đông sau triệt đốt bằng catheter – Việc quản lý chống đông sau triệt đốt bằng catheter được thảo luận riêng. (Xem “Cuồng nhĩ: Duy trì nhịp xoang”, phần ‘Điều trị chống đông’.)