TÓM TẮT
Xem xét trước điều trị – Khi lập kế hoạch điều trị, lâm sàng viên và bệnh nhân cần cân nhắc các triệu chứng, vị trí giải phẫu của tổn thương, cũng như lợi ích và rủi ro của cả liệu pháp nội khoa và ngoại khoa. Điều trị lạc nội mạc tử cung ở ruột hoặc vách trực tràng – âm đạo được chỉ định khi bệnh nhân có các triệu chứng điển hình (giao hợp đau sâu, đau khi đi tiêu, chảy máu trực tràng theo chu kỳ) và xác định được tình trạng lạc nội mạc tử cung vách trực tràng – âm đạo qua thăm khám. Đối với lạc nội mạc tử cung ở ruột, điều trị được chỉ định cho các triệu chứng tiêu hóa không điển hình (ví dụ: chảy máu trực tràng, táo bón, chướng bụng) chỉ khi đã loại trừ các nguyên nhân gây bệnh khác. (Xem thêm ‘Triệu chứng của bệnh nhân’ ở dưới.)
Các lựa chọn điều trị – Các phương pháp điều trị chính bao gồm thuốc kiểm soát triệu chứng, liệu pháp nội khoa bằng hormone toàn thân hoặc phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên triệu chứng, nguyện vọng của bệnh nhân cũng như đánh giá của lâm sàng viên về hướng tiếp cận tối ưu. Ngoại lệ đối với những bệnh nhân tắc ruột hoặc tắc niệu quản; những trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Lựa chọn điều trị nội khoa hay ngoại khoa’ ở dưới.)
Liệu pháp nội khoa – Chúng tôi chỉ định thuốc kiểm soát triệu chứng cho tất cả phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung vách trực tràng – âm đạo hoặc ở ruột. Các thuốc này bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) để giảm đau và thuốc nhuận tràng hoặc chất tạo khối để điều trị táo bón. (Xem thêm ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Thử nghiệm liệu pháp nội khoa là phù hợp cho hầu hết phụ nữ không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu (như tắc ruột hoặc thủng ruột). Hiện đang thiếu các thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp, trong khi phẫu thuật luôn tiềm ẩn những rủi ro như rò đường sinh dục, rối loạn chức năng bàng quang hoặc rò nối ruột. Ngoài ra, liệu pháp nội khoa bằng hormone có hiệu quả ở hơn một nửa số bệnh nhân. (Xem thêm ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Điều trị ngoại khoa – Phẫu thuật là lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân chấp nhận rủi ro phẫu thuật và muốn tránh điều trị nội khoa kéo dài, những bệnh nhân thất bại với liệu pháp nội khoa hoặc không thể sử dụng thuốc. (Xem thêm ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Điều trị hormone toàn thân – Đối với những bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa, chúng tôi đề xuất các thuốc chỉ chứa progestin là lựa chọn hàng đầu (ví dụ: dienogest 2 mg/ngày) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, vì cả phác đồ chỉ dùng progestin và phác đồ kết hợp estrogen-progestin đều giúp giảm triệu chứng, nên sử dụng thuốc tránh thai kết hợp cũng là một lựa chọn hợp lý. Các lựa chọn điều trị nội khoa hàng hai bao gồm thuốc đồng vận và đối vận thụ thể hormone giải phóng gonadotropin (GnRH). (Xem thêm ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)
Điều trị ngoại khoa – Việc phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung vách trực tràng – âm đạo hoặc ở ruột căn cứ vào vị trí, kích thước và độ sâu thâm nhiễm của các tổn thương. Khi chọn phẫu thuật cắt bỏ tổn thương ở ruột, chúng tôi tiến hành loại bỏ tất cả các vị trí lạc nội mạc tử cung tìm thấy trong toàn bộ vùng chậu. Một phương pháp tiếp cận phẫu thuật đa chuyên khoa thường là cần thiết vì những bệnh nhân này có thể có các tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu ở đại tràng sigma, ruột, bàng quang và niệu quản. (Xem thêm ‘Lập kế hoạch tiền phẫu’ ở dưới.)
Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung vách trực tràng – âm đạo bao gồm bóc tách khoang trực tràng – âm đạo và loại bỏ (các) nốt lạc nội mạc tử cung. Nếu có tình trạng thâm nhiễm thành trực tràng hoặc âm đạo, có thể cần phải cắt bỏ và tạo hình lại các cấu trúc này. Các kỹ thuật bao gồm cắt đoạn ruột hoặc cắt bỏ nốt tổn thương. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy khả năng giảm đau hoàn toàn ở những bệnh nhân được cắt đoạn ruột hoặc cắt bỏ dạng đĩa cao hơn so với cắt bỏ nốt đơn thuần, nhưng tỷ lệ biến chứng dường như tăng lên theo mức độ can thiệp cắt bỏ. (Xem thêm ‘Lạc nội mạc tử cung vách trực tràng – âm đạo’ ở dưới.)
Lạc nội mạc tử cung ở các vị trí khác ngoài đại tràng sigma được điều trị ngoại khoa bằng cách cắt bỏ tổn thương. (Xem thêm ‘Lạc nội mạc tử cung ở các vị trí ruột khác’ ở dưới.)
Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung vách trực tràng – âm đạo có tỷ lệ biến chứng nặng từ 3% đến 10%. Các kết quả dài hạn bao gồm tái phát đau, rối loạn chức năng ruột và nhu cầu phẫu thuật lại. (Xem thêm ‘Biến chứng’ và ‘Kết quả’ ở dưới.)
Ức chế nội khoa sau phẫu thuật – Đối với những phụ nữ không có ý định mang thai ngay, liệu pháp nội khoa sau phẫu thuật để ức chế lạc nội mạc tử cung thường được khuyến cáo, mặc dù các dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế. Những bệnh nhân mong muốn mang thai sẽ được tư vấn và điều trị phù hợp để đạt được thai kỳ sớm nhất có thể. (Xem thêm ‘Liệu pháp sau phẫu thuật’ ở dưới.)