TÓM TẮT
Tác động của dị ứng penicillin – Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin thường có xu hướng được điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng. Điều này dẫn đến những bất lợi rõ rệt như chi phí cao hơn, nhiều tác dụng phụ hơn, thúc đẩy sự gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và trong một số trường hợp, làm giảm hiệu quả điều trị đối với một số loại nhiễm trùng nhất định. (Xem thêm phần ‘Tác động của dị ứng penicillin đối với quá trình chăm sóc’ ở dưới.)
Khai thác bệnh sử và rà soát hồ sơ bệnh án – Việc đánh giá một bệnh nhân được báo cáo là dị ứng penicillin bắt đầu bằng cách khai thác chi tiết tiền sử về phản ứng trong quá khứ và rà soát các hồ sơ y tế liên quan. Mục tiêu của các bước này là phân loại phản ứng của bệnh nhân với penicillin trước đây và xác định các phản ứng nghiêm trọng, đặc biệt là các phản ứng tức thì qua trung gian immunoglobulin E (IgE) và các dạng phản ứng không tức thì (muộn) nghiêm trọng, chẳng hạn như hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), tổn thương cơ quan do thuốc hoặc giảm các dòng tế bào máu. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Các lựa chọn điều trị – Các lựa chọn điều trị cho từng nhóm bệnh nhân được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1).
Ở một số bệnh nhân, phản ứng bất lợi trước đó với penicillin rõ ràng không phải là phản ứng dị ứng, khi đó kháng sinh beta-lactam có thể được chỉ định bình thường. Tuy nhiên, phản ứng bất lợi có thể tái diễn nếu sử dụng đúng loại thuốc đó, vì vậy lâm sàng cần lưu ý điểm này. (Xem thêm phần ‘Các phản ứng không phải dị ứng’ ở dưới.)
Ở những bệnh nhân khác, nếu có bệnh sử rõ ràng về phản ứng muộn nghiêm trọng, những cá nhân này nên tiếp tục tránh tất cả các kháng sinh beta-lactam, trừ khi chi tiết ca bệnh được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa dị ứng hoặc lâm sàng có chuyên môn về loại phản ứng nghi ngờ và được xác nhận là an toàn khi sử dụng một kháng sinh liên quan. (Xem thêm phần ‘Các phản ứng muộn nghiêm trọng có thể xảy ra’ ở dưới.)
Nhiều bệnh nhân báo cáo các phản ứng nhẹ trong quá khứ mà không có đặc điểm rõ ràng của phản ứng qua trung gian IgE (bảng 1). Những trường hợp này được đánh giá là có nguy cơ thấp xảy ra các phản ứng tức thì nghiêm trọng với beta-lactam và có thể sử dụng cephalosporin thế hệ 3 trở lên, carbapenem hoặc aztreonam một cách bình thường (không cần test lẩy da penicillin trước đó). Tuy nhiên, do bệnh sử đôi khi không đáng tin cậy, vẫn cần thận trọng khi dùng penicillin và cephalosporin thế hệ 1, thế hệ 2; các thuốc này nên được dùng thông qua quy trình liều thử. Một phương án khác là chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa dị ứng để thực hiện test lẩy da penicillin, giúp xác định chính xác bệnh nhân có dị ứng penicillin tức thì hay không, từ đó đơn giản hóa việc quản lý điều trị trong tương lai. (Xem thêm phần ‘Quản lý các phản ứng nhẹ KHÔNG có đặc điểm dị ứng tức thì (nguy cơ dị ứng tức thì tối thiểu)’ ở dưới.)
Bệnh nhân mô tả các phản ứng trước đây có đặc điểm của dị ứng qua trung gian IgE có nguy cơ gặp lại các phản ứng tương tự trong tương lai, và nguy cơ này cao nhất ở những bệnh nhân có phản ứng nặng và gần đây. Chúng tôi cũng xếp nhóm có nguy cơ đối với những bệnh nhân có bệnh sử quá mơ hồ không thể phân loại (ví dụ: lâm sàng không thể xác định tổn thương da là mày đay hay dạng tổn thương khác). Nhóm bệnh nhân này cần một tiếp cận thận trọng hơn: Cephalosporin thế hệ 3 trở lên và carbapenem có thể được dùng thông qua quy trình liều thử. Nếu có chỉ định bắt buộc phải dùng penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2, cần hội chẩn chuyên gia truyền nhiễm và chuyên gia dị ứng để xác nhận sự cần thiết của thuốc và đảm bảo an toàn khi dùng thuốc. Có thể thực hiện test lẩy da penicillin để làm rõ tình trạng bệnh nhân, hoặc giả định bệnh nhân dị ứng và thực hiện phác đồ “giải mẫn cảm” nhanh để dùng penicillin hoặc cephalosporin thế hệ đầu. (Xem thêm phần ‘Quản lý các phản ứng CÓ đặc điểm dị ứng tức thì (có nguy cơ)’ ở dưới.)
Vai trò của đánh giá dị ứng – Việc thực hiện test lẩy da penicillin được khuyến khích vì hơn 90% cho kết quả âm tính (nghĩa là không có bằng chứng dị ứng), điều này giúp đơn giản hóa đáng kể việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân và giảm thiểu việc sử dụng các thuốc phổ rộng hơn. Quá trình test lẩy da mất từ một đến ba giờ và phải được thực hiện bởi nhân viên y tế được đào tạo chuyên biệt. (Xem thêm phần ‘Vai trò của chuyên gia dị ứng’ ở dưới.)
Thử thuốc tăng dần (Graded drug challenges) – Liều thử, hay còn gọi là thử thuốc tăng dần để loại trừ các phản ứng dị ứng tức thì, chỉ phù hợp khi khả năng dị ứng tức thì với kháng sinh được thử nghiệm được đánh giá là thấp sau khi đã xem xét kỹ lưỡng các chi tiết trong bệnh sử. Mục đích của liều thử là cho bệnh nhân tiếp xúc với một lượng thuốc nhỏ ban đầu, sau đó theo dõi sát sao để kịp thời xử trí nếu có phản ứng xảy ra. Vì liều thử không ngăn chặn hay loại bỏ được các triệu chứng, lâm sàng phải chuẩn bị sẵn sàng để nhận diện và điều trị phản ứng dị ứng nếu có. (Xem thêm phần ‘Quy trình liều thử (thử thuốc tăng dần)’ ở dưới.)