Cổ trướng ở người lớn bị xơ gan: Điều trị ban đầu

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị – Một khi bệnh nhân xơ gan xuất hiện cổ chướng rõ rệt trên lâm sàng, tình trạng này thường khó tự thuyên giảm nếu không có can thiệp điều trị cụ thể. Mục tiêu điều trị cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan là tập trung vào nguyên nhân gây bệnh gan và kiểm soát tình trạng giữ muối và nước (sơ đồ 1). Mục tiêu cụ thể là giảm thiểu thể tích dịch cổ chướng và giảm phù ngoại vi, đồng thời tránh gây giảm thể tích tuần hoàn. (Xem thêm mục ‘Mục tiêu điều trị’ và ‘Tiếp cận điều trị’ ở dưới.)

Kiêng rượu – Cần khuyến khích những bệnh nhân đang uống rượu tuyệt đối kiêng rượu. Baclofen có thể hỗ trợ duy trì việc kiêng rượu bằng cách giảm cảm giác thèm rượu. Ngay cả khi rượu không phải là nguyên nhân duy nhất gây bệnh gan (ví dụ: bệnh nhân xơ gan do viêm gan C mạn tính), việc kiêng rượu vẫn có thể cải thiện đáng kể tình trạng bệnh gan và cổ chướng. (Xem thêm mục ‘Kiêng rượu’ ở dưới.)

Các thuốc cần tránh hoặc thận trọng khi sử dụng – Ở bệnh nhân xơ gan, huyết áp động mạch thấp có liên quan đến tỷ lệ sống sót thấp hơn, do đó các thuốc hạ huyết áp có thể làm giảm khả năng sống sót. Ngoài ra, propranolol có thể làm giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân cổ chướng kháng trị.

Chúng tôi ngưng hoặc tránh khởi trị các thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển có huyết áp đang giảm; đồng thời không sử dụng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân cổ chướng kháng trị. Các thuốc ức chế prostaglandin, điển hình là thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), cũng cần tránh vì chúng có thể làm giảm bài tiết natri qua nước tiểu và gây ra tình trạng tăng nitơ huyết (azotemia). (Xem thêm mục ‘Các thuốc cần tránh hoặc thận trọng khi sử dụng’ ở dưới.)

Hạn chế chế độ ăn – Chúng tôi khuyến nghị hạn chế natri ở mức 88 mEq (2000 mg) mỗi ngày (Khuyến cáo 2C). Chỉ riêng việc hạn chế natri (không kết hợp thuốc lợi tiểu) chỉ có hiệu quả đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân có mức bài tiết natri qua nước tiểu (khi không dùng thuốc lợi tiểu) trên 78 mEq mỗi ngày. Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc hạn chế natri trong chế độ ăn là thành phần then chốt trong quản lý cổ chướng do xơ gan (hình 1 và bảng 1). (Xem thêm mục ‘Hạn chế natri trong chế độ ăn’ ở dưới.)

Mặc dù việc hạn chế dịch thường được chỉ định, nhưng vai trò của nó vẫn chưa rõ ràng, đặc biệt là do bệnh nhân khó tuân thủ. Vì vậy, chúng tôi thường chỉ khuyến cáo hạn chế dịch đối với những bệnh nhân có nồng độ natri huyết tương < 120 mEq/L. (Xem thêm “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)

Liệu pháp lợi tiểu – Đối với những bệnh nhân cần dùng thuốc lợi tiểu, chúng tôi khuyến nghị sử dụng liệu pháp phối hợp spironolactone và furosemide thay vì liệu pháp tuần tự (dùng spironolactone trước, sau đó mới thêm furosemide) (Khuyến cáo 2B).

• Phác đồ thông thường: Bắt đầu với spironolactone 100 mg và furosemide 40 mg một lần mỗi ngày vào buổi sáng.
• Điều chỉnh theo thể trạng: Với những bệnh nhân thể trạng nhỏ hoặc có lượng cổ chướng ít, sử dụng liều thấp hơn (ví dụ: 50 mg spironolactone và 20 mg furosemide).
• Điều chỉnh liều: Nếu không thấy đáp ứng lâm sàng sau 3 đến 5 ngày, hoặc mức giảm cân không đạt mong muốn, liều lượng có thể tăng thêm lần lượt là 100 mg và 40 mg. Quá trình này có thể lặp lại nếu cần thiết. Liều tối đa khuyến cáo là spironolactone 400 mg/ngày và furosemide 160 mg/ngày. (Xem thêm mục ‘Phác đồ lợi tiểu’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân có bệnh lý nhu mô thận, chúng tôi sử dụng tỷ lệ spironolactone/furosemide thấp hơn 100:40 (ví dụ: 100:80 hoặc 100:120). Việc điều chỉnh liều để đạt được hiệu quả thải natri mà không gây tăng kali máu thường dựa trên phương pháp thử và sai. Trong một số trường hợp, không thể sử dụng spironolactone, đặc biệt khi mức lọc cầu thận rất thấp hoặc bệnh nhân xuất hiện tăng kali máu.

Người cao tuổi cũng thường không dung nạp tỷ lệ lợi tiểu thông thường. Liều khởi đầu cho nhóm bệnh nhân này là 25 mg spironolactone phối hợp với 20 mg furosemide uống hàng ngày. Nếu không đủ hiệu quả, có thể tăng lên 50 mg spironolactone và 40 mg furosemide hàng ngày.

Chúng tôi khuyến cáo nên tránh dùng furosemide đường tĩnh mạch trừ khi không còn lựa chọn nào khác (ví dụ: phù mô mềm hoặc phù phổi ở bệnh nhân không thể ăn uống) (Khuyến cáo 2C). Furosemide đường uống được hấp thu tốt trong bệnh cảnh xơ gan; trong khi đó, furosemide đường tĩnh mạch có thể gây suy giảm chức năng thận cấp tính và dẫn đến tình trạng tăng nitơ huyết tiến triển, dễ gây nhầm lẫn với hội chứng gan thận. (Xem thêm mục ‘Kháng thuốc lợi tiểu’ ở dưới.)

Theo dõi – Khi quyết định bắt đầu hoặc thay đổi phác đồ điều trị, lâm sàng cần đánh giá xem quyết định đó có hiệu quả hay không. Bệnh nhân phải được tái khám thường xuyên và theo dõi cân nặng hàng ngày tại bệnh viện hoặc tại nhà. Đối với những bệnh nhân nhập viện để điều trị cổ chướng, lần tái khám đầu tiên nên diễn ra từ một đến hai tuần sau khi xuất viện. (Xem thêm mục ‘Theo dõi bệnh nhân’ ở dưới.)

Bệnh nhân nghi ngờ kháng thuốc lợi tiểu – Hạn chế natri trong chế độ ăn kết hợp với liệu pháp lợi tiểu có hiệu quả ở khoảng 90% bệnh nhân xơ gan có cổ chướng. Đối với những bệnh nhân dường như kháng thuốc lợi tiểu, điều quan trọng là phải loại trừ nguyên nhân do không tuân thủ chế độ hạn chế natri. (Xem thêm mục ‘Kháng thuốc lợi tiểu’ ở dưới.)