Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng ở người lớn

TÓM TẮT

Tổng quan – Viêm màng não do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng là một tình trạng cấp cứu y khoa. Vấn đề quan trọng nhất trong xử trí ban đầu là tránh trì hoãn điều trị kháng sinh và lựa chọn phác đồ thuốc hiệu quả. Tỷ lệ tử vong khi không điều trị gần như là 100% và ngay cả khi được điều trị tối ưu, tỷ lệ thất bại vẫn có thể cao. (Xem thêm ‘Nguyên tắc điều trị chung’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Đánh giá trước điều trị – Đánh giá ban đầu bao gồm cấy máu (2 bộ) và chọc dò thắt lưng (LP) (Sơ đồ 1). Một quyết định quan trọng ở giai đoạn sớm là có nên chụp CT sọ não trước khi chọc dò thắt lưng hay không. (Xem thêm ‘Xét nghiệm trước điều trị’ ở dưới.)

Nếu có thể, cần thu thập các thông tin thiết yếu (ví dụ: dị ứng thuốc nghiêm trọng, tiền sử tiếp xúc gần với bệnh nhân viêm màng não) trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho trường hợp nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn. (Xem thêm ‘Bệnh sử’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Chúng tôi khuyến cáo nên khởi đầu điều trị kháng sinh ngay sau khi chọc dò thắt lưng hoặc ngay sau khi cấy máu nếu bệnh nhân cần chụp CT trước khi chọc dò thắt lưng (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm ‘Tránh trì hoãn điều trị’ ở dưới.)

Việc lựa chọn phác đồ cho bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn sẽ hướng tới các tác nhân vi khuẩn khả nghi nhất dựa trên tuổi và các yếu tố cơ địa của bệnh nhân (Bảng 3A-B và Bảng 4). (Xem thêm ‘Tránh trì hoãn điều trị’ và ‘Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm’ ở dưới.)

Sử dụng Dexamethasone phối hợp

• Tại các cơ sở y tế đầy đủ nguồn lực – Đối với người trưởng thành nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng dexamethasone phối hợp với liệu pháp kháng sinh (Khuyến cáo 1B). Dexamethasone nên được dùng ngay trước hoặc đồng thời với liều kháng sinh đầu tiên khi có chỉ định. (Xem thêm ‘Các cơ sở đầy đủ nguồn lực’ ở dưới.)
• Quyết định tiếp tục dùng glucocorticoid tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh cụ thể và được thảo luận trong một bài review riêng. (Xem “Điều trị viêm màng não do các tác nhân vi khuẩn cụ thể ở người trưởng thành”, phần ‘Dexamethasone phối hợp’.)
• Tại các cơ sở y tế hạn chế nguồn lực – Vai trò của dexamethasone phối hợp ở bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn trong điều kiện hạn chế nguồn lực vẫn còn gây tranh cãi. Đa số các nghiên cứu không cho thấy lợi ích lâm sàng của dexamethasone tại những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, tình trạng dinh dưỡng kém và bệnh nhân thường đến khám muộn. (Xem thêm ‘Các vùng hạn chế nguồn lực’ ở dưới.)
• Tuy nhiên, việc điều trị dexamethasone kinh nghiệm trong khi chờ kết quả vi sinh vẫn là hợp lý nếu nghi ngờ hoặc có bằng chứng viêm màng não do vi khuẩn cấp tính. (Xem thêm ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)

Điều chỉnh liệu pháp – Khi có kết quả nhuộm Gram dịch não tủy (CSF), phác đồ kháng sinh cần được điều chỉnh để bao phủ tác nhân khả nghi nhất. Nếu kết quả dịch não tủy phù hợp với chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính nhưng nhuộm Gram âm tính, vẫn nên tiếp tục điều trị kháng sinh kinh nghiệm. (Xem thêm ‘Phác đồ dựa trên nhuộm Gram’ ở dưới.)

Phác đồ kháng sinh tiếp tục được điều chỉnh khi có chỉ định dựa trên kết quả cấy dịch não tủy và kháng sinh đồ. (Xem “Điều trị viêm màng não do các tác nhân vi khuẩn cụ thể ở người trưởng thành”.)