Mụn trứng cá: Xử trí mụn mức độ trung bình đến nặng ở thanh thiếu niên và người lớn

TÓM TẮT

Mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng – Mụn trứng cá là một bệnh lý phổ biến có thể gây khó chịu, biến dạng thẩm mỹ và dẫn đến những khủng hoảng về tâm lý xã hội. Hiện chưa có phương pháp thống nhất toàn cầu để đánh giá mức độ nặng của mụn trứng cá. Tuy nhiên, mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng có thể được xem xét khi (hình 1A-D) (xem mục ‘Định nghĩa mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới) với các đặc điểm:

• Tổn thương nhìn thấy rõ rệt, bao gồm nhiều nhân mụn (comedones), sẩn viêm hoặc mụn mủ
• Đi kèm với các sẩn lớn hoặc nang mụn (đường kính > 5 mm)
• Tổn thương lan rộng ra nhiều vùng trên cơ thể
• Có kèm theo sẹo

Vai trò của liệu pháp toàn thân – Liệu pháp toàn thân thường được áp dụng cho mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng nhằm tối ưu hóa và đơn giản hóa quá trình điều trị. Các liệu pháp toàn thân chính bao gồm isotretinoin đường uống, kháng sinh đường uống và liệu pháp hormone đường uống (thuốc tránh thai đường uống và spironolactone) (sơ đồ 2). (Xem mục ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

Một số đặc điểm của mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng là chỉ định quan trọng để cân nhắc dùng liệu pháp toàn thân. Đối với những bệnh nhân có tổn thương dạng nang, tổn thương da lan rộng hoặc có sẹo mụn, chúng tôi đề xuất khởi đầu liệu pháp toàn thân sớm thay vì trì hoãn cho đến khi liệu pháp điều trị tại chỗ thất bại (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Khi nào nên sử dụng liệu pháp toàn thân’ ở dưới.)

Những bệnh nhân chịu gánh nặng tâm lý nặng nề do mụn trứng cá cũng là đối tượng nên được khởi đầu liệu pháp toàn thân sớm. (Xem mục ‘Khi nào nên sử dụng liệu pháp toàn thân’ ở dưới.)

Vai trò của các liệu pháp khác – Liệu pháp tại chỗ thường đóng vai trò quan trọng trong điều trị mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng cho những bệnh nhân đang phối hợp liệu pháp toàn thân, ngoại trừ trường hợp dùng isotretinoin đường uống (thường được chỉ định đơn trị liệu). Ngoài ra, đối với những bệnh nhân từ chối hoặc không thể sử dụng liệu pháp toàn thân, hướng xử trí sẽ là dùng liệu pháp tại chỗ và/hoặc các thủ thuật can thiệp. (Xem mục ‘Sử dụng liệu pháp tại chỗ’ ở dưới.)

Lựa chọn và sử dụng liệu pháp toàn thân – Việc lựa chọn liệu pháp toàn thân phù hợp cho mụn trứng cá cần cân nhắc dựa trên các biểu hiện lâm sàng (loại tổn thương và mức độ nặng), đặc điểm bệnh nhân (ví dụ: giới tính, tuổi, tình trạng mang thai, các yếu tố nguy cơ gặp tác dụng phụ) và nguyện vọng của bệnh nhân (sơ đồ 2). (Xem mục ‘Lựa chọn liệu pháp toàn thân’ ở dưới.)

Isotretinoin đường uống – Đối với bệnh nhân mụn trứng cá mức độ nặng, lan rộng hoặc thể nang, chúng tôi đề xuất sử dụng isotretinoin đường uống làm liệu pháp khởi đầu thay vì các phương pháp điều trị khác (Khuyến cáo 2C). Isotretinoin đường uống được xem là thuốc duy nhất có khả năng thay đổi vĩnh viễn diễn tiến tự nhiên của mụn trứng cá và có tiềm năng tạo ra sự thuyên giảm lâu dài sau khi ngừng thuốc. Bệnh nhân mụn trứng cá sấm sét (acne fulminans) hoặc mụn trứng cá thể tụ tập (acne conglobata) thường cần phối hợp với glucocorticoid toàn thân để giảm nguy cơ bùng phát mụn do isotretinoin (sơ đồ 3). (Xem mục ‘Isotretinoin đường uống’ ở dưới, ‘Tiếp cận các thể nặng’ ở dưới và “Điều trị mụn trứng cá bằng isotretinoin đường uống”.)

Isotretinoin đường uống cũng phù hợp cho các trường hợp mụn trứng cá ít nặng hơn nhưng không đáp ứng với các liệu pháp khác, hoặc có kèm theo sẹo, hoặc gây khủng hoảng tâm lý cho bệnh nhân. (Xem mục ‘Isotretinoin đường uống’ ở dưới.)

Kháng sinh – Việc sử dụng kháng sinh đường uống cần được thực hiện một cách thận trọng theo nguyên tắc quản lý sử dụng kháng sinh (antimicrobial stewardship). Đối với bệnh nhân điều trị mụn trứng cá bằng kháng sinh đường uống, chúng tôi đề xuất sử dụng nhóm tetracycline thay vì các nhóm kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). Các ví dụ điển hình bao gồm doxycycline, minocycline và sarecycline. Các loại kháng sinh khác chỉ dành cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với tetracycline. (Xem mục ‘Kháng sinh đường uống’ ở dưới.)

Thời gian điều trị bằng kháng sinh đường uống nên giới hạn trong khoảng 3 đến 4 tháng nếu điều kiện cho phép. Ngoài ra, kháng sinh nên được sử dụng phối hợp với benzoyl peroxide tại chỗ. Việc kết hợp kháng sinh đường uống với benzoyl peroxide giúp giảm thiểu sự phát triển của hiện tượng kháng thuốc. (Xem mục ‘Sử dụng hợp lý’ ở dưới.)

Liệu pháp hormone – Phụ nữ sau khi có kinh nguyệt lần đầu là đối tượng có thể áp dụng liệu pháp hormone, bao gồm thuốc tránh thai đường uống và spironolactone. Việc lựa chọn giữa hai liệu pháp này dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân và nguy cơ gặp tác dụng phụ liên quan đến điều trị. Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có nhu cầu tránh thai và không có chống chỉ định với thuốc tránh thai đường uống, chúng tôi đề xuất ưu tiên dùng thuốc tránh thai đường uống hơn spironolactone làm liệu pháp hormone khởi đầu (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Liệu pháp hormone đường uống’ ở dưới.)

Tăng kali máu là một tác dụng phụ tiềm tàng của spironolactone; tuy nhiên, nguy cơ này ở mức thấp đối với phụ nữ trẻ, khỏe mạnh điều trị mụn trứng cá. Chúng tôi đề xuất không cần theo dõi định kỳ nồng độ kali huyết thanh ở phụ nữ khỏe mạnh dưới 45 tuổi đang dùng spironolactone điều trị mụn trứng cá (Khuyến cáo 2C). Việc theo dõi kali huyết thanh thường chỉ áp dụng cho phụ nữ trên 45 tuổi, phụ nữ đang dùng các thuốc làm tăng nguy cơ tăng kali máu, hoặc phụ nữ có nhiều bệnh lý phối hợp, bệnh tim mạch hoặc bệnh thận. (Xem mục ‘Spironolactone’ ở dưới.)