TÓM TẮT
Thuật ngữ – Thai tại sẹo mổ lấy thai (Cesarean scar pregnancy – CSP) là tình trạng thai làm tổ trên sẹo (“on-the-scar” hoặc loại 1) hoặc trong hốc sẹo (“in-the-niche” hoặc loại 2) của một cuộc mổ lấy thai hoặc mổ bóc u xơ tử cung trước đó (bảng 1). Nếu không được phát hiện hoặc xử trí không đầy đủ, CSP có thể dẫn đến các kết cục nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi (ví dụ: vỡ tử cung, xuất huyết, tử vong). (Xem phần ‘Giới thiệu’ và ‘Phân loại’ ở dưới.)
Cơ chế bệnh sinh – CSP có khả năng là tiền đề và có đặc điểm mô bệnh học tương đồng với phổ nhau cài răng lược (PAS). Hai tình trạng này có thể được xem là một dải liên tục của cùng một bệnh lý. (Xem phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới và “Phổ nhau cài răng lược: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và các hệ lụy tiềm tàng”.)
Diễn tiến tự nhiên – CSP liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao cho mẹ và thai nhi (ví dụ: xuất huyết, vỡ tử cung, PAS) và thậm chí là tử vong. Tuy nhiên, một số trường hợp CSP có thể tiếp tục phát triển thành thai kỳ có khả năng sống sót. Kết cục lâm sàng đối với CSP “trên sẹo” có vẻ thuận lợi hơn so với CSP “trong hốc sẹo”; tuy nhiên, dữ liệu hiện còn hạn chế do loại CSP thường không được ghi nhận cụ thể. (Xem phần ‘Diễn tiến tự nhiên’ ở dưới.)
Chẩn đoán
CSP được chẩn đoán dựa trên kết quả siêu âm đường âm đạo (TVUS) trong tam cá nguyệt thứ nhất (hoặc đầu tam cá nguyệt thứ hai), cho thấy thai làm tổ trên hoặc trong sẹo mổ tử cung/hốc sẹo, và được xác nhận tại thời điểm phẫu thuật thông qua kết quả mô bệnh học phù hợp với bệnh lý PAS. (Xem phần ‘Chẩn đoán xác định’ ở dưới.)
Các dấu hiệu siêu âm sớm khác gợi ý CSP ở bệnh nhân có sẹo tử cung trước đó bao gồm:
- Túi thai nằm thấp ở thành trước tử cung lúc ≤7 tuần.
- Nhau bám thấp ở thành trước hoặc nhau tiền đạo.
- Xuất hiện các hốc trong bánh nhau (placental lacunae).
- Độ dày cơ tử cung còn lại (residual myometrial thickness [RMT]) giữa bánh nhau và bàng quang hoặc thanh mạc tử cung trước mỏng (<3 mm) hoặc không có. (hình 1).
- Đường viền bàng quang không đều hoặc bị gián đoạn, hoặc túi thai lồi ra phía trước xâm lấn vào bàng quang.
- Tăng sinh mạch máu tại vùng tiếp giáp giữa bàng quang và bánh nhau.
(Xem phần ‘Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán’ ở dưới.)
Xử trí – Tất cả bệnh nhân CSP nên được chuyển, nếu có thể, đến các trung tâm chuyên sâu về PAS hoặc bệnh viện tuyến cuối, nơi có các chuyên gia y học bào thai, đa dạng các lựa chọn điều trị (ví dụ: nút mạch động mạch tử cung [UAE]) và dịch vụ truyền máu đầy đủ. (Xem phần ‘Xử trí’ ở dưới.)
Bệnh nhân xuất huyết và có tình trạng huyết động không ổn định hoặc có nguy cơ mất ổn định cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp (ví dụ: cắt bỏ hình chêm, cắt tử cung khi đang mang thai) và/hoặc thực hiện thủ thuật can thiệp tối thiểu (ví dụ: UAE). (Xem phần ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân huyết động ổn định, phương pháp xử trí tối ưu (ví dụ: chấm dứt thai kỳ bằng phẫu thuật hoặc nội khoa, theo dõi chờ đợi) vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù các nhóm chuyên gia thường khuyến cáo chấm dứt thai kỳ, một số thai kỳ vẫn có thể phát triển đến gần hoặc đủ tháng, vì vậy một số bệnh nhân sẽ chọn tiếp tục duy trì thai kỳ. Việc ra quyết định cùng bệnh nhân là điều thiết yếu, dựa trên các yếu tố như loại CSP, tuổi thai, nguyện vọng sinh sản trong tương lai và kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. (Xem phần ‘Bệnh nhân huyết động ổn định’ ở dưới.)
Bệnh nhân có phôi/thai lưu có thể được xử trí theo dõi chờ đợi hoặc điều trị nội khoa, phẫu thuật. (Xem phần ‘Bệnh nhân có phôi/thai lưu’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân mong muốn duy trì thai kỳ sống, kết cục có vẻ thuận lợi hơn ở những trường hợp CSP “trên sẹo” (loại 1) và có độ dày cơ tử cung ≥3 mm (sơ đồ 1). Do đó, chúng tôi đề xuất theo dõi chờ đợi cho những bệnh nhân này và xử trí tương tự như bệnh nhân PAS. Kết cục có vẻ kém thuận lợi hơn đối với bệnh nhân CSP “trong hốc sẹo” (loại 2) hoặc có độ dày cơ tử cung <3 mm. (Xem phần ‘Theo dõi chờ đợi’ ở dưới và “Phổ nhau cài răng lược: Xử trí”.)
Đối với bệnh nhân có thai sống chọn chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai lớn hơn (ví dụ: tam cá nguyệt thứ hai), chúng tôi đề nghị điều trị phẫu thuật thay vì nội khoa (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân ở tuổi thai sớm hơn, có thể sử dụng điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. (Xem phần ‘Chấm dứt thai kỳ’ ở dưới.)
UAE và methotrexate (MTX) đường toàn thân thường được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cho cả điều trị nội khoa và phẫu thuật; bệnh nhân cần được tư vấn về lợi ích và rủi ro của các phương pháp này. (Xem phần ‘Liệu pháp bổ trợ’ ở dưới.)
Chúng tôi không sử dụng đơn trị liệu bằng MTX toàn thân, misoprostol, hoặc nạo tử cung bằng dụng cụ sắc cho việc xử trí CSP. (Xem phần ‘Các phương pháp điều trị không sử dụng’ ở dưới.)
Sàng lọc – Phụ nữ mang thai có tiền sử mổ lấy thai và các yếu tố nguy cơ khác của CSP (ví dụ: từng bị CSP) có thể hưởng lợi từ việc siêu âm sàng lọc sớm (ví dụ: từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 7 của thai kỳ) để xác định xem có tình trạng làm tổ bất thường hay không. Việc sàng lọc muộn hơn (sau 7 tuần) nên được thực hiện đối với những người đến khám thai muộn. (Xem phần ‘Vai trò của siêu âm trong sàng lọc’ ở dưới.)