Xử trí xuất huyết liên quan đến warfarin hoặc INR vượt ngưỡng điều trị

TÓM TẮT

Giảm thiểu nguy cơ – Nguy cơ xuất huyết thường cao nhất trong giai đoạn điều trị khởi đầu và khi chỉ số tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) không ổn định. Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết bao gồm: bệnh gan, bệnh thận, suy tim, tuổi cao, tiền sử xuất huyết và sử dụng đồng thời thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Tỷ lệ xuất huyết nặng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên là 1 đến 3% trên mỗi người-năm. (Xem thêm phần ‘Giảm thiểu nguy cơ xuất huyết’ ở dưới và “Nguy cơ và dự phòng xuất huyết khi sử dụng thuốc kháng đông đường uống”.)

Điều trị – Hướng tiếp cận tối ưu tùy thuộc vào tình trạng xuất huyết, mức độ tăng INR và nguy cơ huyết khối tiềm tàng (bảng 1).

Xuất huyết nặng, INR > 2,0 – Ngừng dùng warfarin, truyền tĩnh mạch chậm vitamin K (10 mg) và sử dụng tác nhân đảo ngược tác dụng nhanh. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4-factor PCC) (bảng 2) thay vì PCC 3 yếu tố hoặc huyết tương tươi đông lạnh (FFP) (Khuyến cáo 2B). Nếu không có 4-factor PCC, có thể sử dụng 3-factor PCC bổ sung với FFP hoặc chỉ dùng FFP.

Đối với hầu hết các trường hợp, chúng tôi đề xuất phác đồ liều cố định thay vì tính liều dựa trên cân nặng hoặc chỉ số INR (Khuyến cáo 2C); điều này giúp dễ vận hành và điều trị nhanh hơn. Cần tuân thủ hướng dẫn cụ thể của từng cơ sở y tế và có thể dùng thêm các liều PCC nếu cần thiết.

Vitamin K có thể được dùng lặp lại mỗi 12 giờ nếu cần. (Xem ‘Xuất huyết nặng/đe dọa tính mạng’ và ‘Các sản phẩm PCC’ ở dưới.)

Việc đảo ngược tác dụng thuốc trong xuất huyết nội sọ được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị cầm máu cho bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông bị xuất huyết nội sọ”.)

Phẫu thuật, INR > 2,0 – Nguy cơ xuất huyết, nhu cầu đảo ngược tác dụng thuốc chống đông và mức độ khẩn cấp của thủ thuật cần được xác định thông qua hội chẩn với bác sĩ can thiệp. (Xem ‘Phẫu thuật/thủ thuật khẩn cấp’ ở dưới và “Quản lý chu phẫu cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông”, phần ‘Quyết định có tạm ngưng thuốc kháng đông hay không’.)

• Yêu cầu phẫu thuật trong ngày: Ngừng warfarin, dùng vitamin K và tác nhân đảo ngược tác dụng nhanh. Chúng tôi khuyến cáo dùng 4-factor PCC hơn là FFP (Khuyến cáo 2B).
• Có thể chờ 24 giờ: Có thể ngừng warfarin và dùng vitamin K mà không cần PCC.
• Phẫu thuật theo kế hoạch: (Xem “Quản lý chu phẫu cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông”.)

Xuất huyết nhẹ – Xuất huyết nhẹ có thể được điều trị như xuất huyết nặng (có dùng PCC) hoặc điều trị như trường hợp tăng INR không kèm xuất huyết, tùy thuộc vào đánh giá khả năng tiến triển thành xuất huyết nặng hơn. (Xem ‘Xuất huyết nhẹ’ ở dưới.)

Không xuất huyết – Bệnh nhân không xuất huyết không được dùng PCC hoặc FFP chỉ để điều chỉnh tình trạng tăng INR.

INR > 10 – Ngừng warfarin. Có thể dùng vitamin K đường uống (2,5 đến 5 mg) tùy theo nguy cơ xuất huyết. Theo dõi INR hàng ngày hoặc cách ngày, và khởi động lại warfarin với liều thấp hơn khi INR đạt ngưỡng điều trị. (Xem ‘INR > 10 không xuất huyết’ và ‘Liều dùng, đường dùng và chế phẩm Vitamin K’ ở dưới.)

INR từ 4,5 đến 10 – Ngừng warfarin từ một đến hai liều, có hoặc không kèm theo 1 đến 2,5 mg vitamin K đường uống. Khởi động lại warfarin với liều thấp hơn khi INR đạt ngưỡng điều trị. (Xem ‘INR 4,5 đến 10 không xuất huyết’ và ‘Liều dùng, đường dùng và chế phẩm Vitamin K’ ở dưới.)

INR < 4,5 – Có thể bỏ một hoặc nhiều liều warfarin hoặc giảm nhẹ liều dùng. Nếu mức tăng INR là tối thiểu hoặc dự kiến chỉ thoáng qua, có thể không cần giảm liều. Không có chỉ định dùng vitamin K. (Xem ‘INR < 4,5 không xuất huyết’ ở dưới.)

Ngộ độc – Các siêu warfarin (superwarfarins) có thể gây ra tình trạng rối loạn đông máu nghiêm trọng và kéo dài. Có thể cần dùng liều vitamin K rất cao trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. (Xem ‘Ngộ độc Superwarfarin’ ở dưới.)

Đánh giá sau điều trị – Những bệnh nhân có INR tăng cao cần được đánh giá xem có sai sót trong dùng thuốc hoặc thay đổi chuyển hóa nào góp phần gây ra tình trạng này hay không. Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa hoặc tiểu máu cần được tìm nguồn chảy máu. Bất kỳ bệnh nhân nào gặp chấn thương đầu khi đang dùng warfarin đều cần được xem xét chụp hình thần kinh, bất kể có triệu chứng thần kinh hay mức độ chấn thương. Có thể cần thực hiện thêm các đánh giá đối với xuất huyết tiêu hóa, rong kinh hoặc tiểu máu. (Xem ‘Các đánh giá bổ sung’ ở dưới.)

Khởi động lại warfarin – Việc dùng lại thuốc chống đông phụ thuộc vào nguy cơ huyết khối, vị trí xuất huyết và các yếu tố nguy cơ xuất huyết khác. Nhiều bệnh nhân có thể dùng lại warfarin một cách an toàn. Một số trường hợp có thể là ứng viên phù hợp để chuyển sang dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC). (Xem ‘Khởi động lại thuốc chống đông sau xuất huyết’ ở dưới và “Nguy cơ và dự phòng xuất huyết khi sử dụng thuốc kháng đông đường uống”, phần ‘Tiên lượng và tái khởi động điều trị kháng đông’.)

Van tim nhân tạo – (Xem “Kháng đông cho van tim nhân tạo: Quản lý xuất huyết và các thủ thuật xâm lấn”, phần ‘Quản lý tình trạng kháng đông quá mức không kèm xuất huyết’.)