Chuyển dạ và sinh con: Xử trí giai đoạn ba bình thường sau sinh ngả âm đạo

TÓM TẮT

Định nghĩa – Giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ là khoảng thời gian từ khi thai nhi ra đời cho đến khi rau sổ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Kẹp dây rốn – Việc trì hoãn kẹp dây rốn mang lại lợi ích cho trẻ sơ sinh ở cả trẻ đủ tháng và trẻ sinh non, đồng thời không gây tác dụng bất lợi cho những người mẹ có tình trạng ổn định. (Xem ‘Kẹp dây rốn muộn’ ở dưới.)

• Đối với trẻ đủ tháng – Với những trẻ đủ tháng không cần hồi sức, chúng tôi đề nghị kẹp dây rốn muộn thay vì kẹp sớm (Khuyến cáo 2C). Lợi ích chính nằm ở các thông số huyết học của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, việc không trì hoãn kẹp dây rốn một cách thường quy vẫn là hợp lý, vì sự cải thiện dự trữ sắt cần được cân nhắc với nguy cơ tăng bilirubin máu dẫn đến phải điều trị chiếu đèn. (Xem ‘Trẻ đủ tháng’ ở dưới.)
• Đối với trẻ sinh non – Với những trẻ sinh non không cần hồi sức, chúng tôi khuyến cáo kẹp dây rốn muộn thay vì kẹp sớm (Khuyến cáo 1B). Việc kéo dài thời gian chuyển tiếp sinh lý từ bào thai sang trẻ sơ sinh giúp cải thiện tỷ lệ sống sót. (Xem ‘Trẻ sinh non’ ở dưới.)

Việc trì hoãn kẹp dây rốn không được làm ảnh hưởng đến công tác chăm sóc kịp thời cho trẻ sơ sinh. Phương pháp này chống chỉ định trong trường hợp song thai một bánh rau và có thể không phù hợp với các trường hợp thai chậm tăng trưởng có kết quả Doppler động mạch rốn bất thường. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Chúng tôi trì hoãn kẹp dây rốn trong ít nhất 30 đến 60 giây, vì khoảng 75% lượng máu có thể truyền từ rau sang thai được truyền trong phút đầu tiên sau sinh. Thời gian tối ưu hiện vẫn chưa rõ ràng.

Quản lý tích cực giai đoạn sổ rau – Quản lý tích cực là một gói các can thiệp bao gồm: dùng thuốc co hồi tử cung dự phòng (thường là oxytocin) vào bất kỳ thời điểm nào sau khi vai trước sổ, và kéo dây rốn đã kẹp cắt có kiểm soát cho đến khi rau tự bong và sổ ra ngoài. Việc xoa tử cung dự phòng đôi khi được thực hiện nhưng không mang lại thêm lợi ích nếu đã dùng thuốc co hồi tử cung. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy quản lý tích cực giúp giảm nguy cơ mất máu sau sinh nặng và giảm nhu cầu truyền máu so với quản lý chờ đợi (sinh lý). Các bằng chứng hỗ trợ phương pháp này được trình bày riêng. (Xem “Điều trị dược lý dự phòng để giảm nguy cơ băng huyết sau sinh”, phần ‘Quản lý tích cực’.)

Thời gian giai đoạn 3 – Thời gian từ khi thai nhi ra đời đến khi rau sổ thường ≤30 phút. Trẻ sinh non thường có giai đoạn 3 kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng. (Xem ‘Thời gian bình thường của giai đoạn 3’ ở dưới.)

Cần kiểm tra rau và màng rau để đảm bảo chúng còn nguyên vẹn. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

Mất máu – Lượng máu mất trung bình trong sinh ngả âm đạo ước tính là <500 mL. Mất máu quá nhiều (hình 1) có thể liên quan đến đờ tử cung, chấn thương, rối loạn đông máu, bất thường về rau hoặc lộn tử cung. (Xem ‘Ước tính lượng máu mất’ ở dưới.)

Khâu phục hồi các vết rách – Cần kiểm tra cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn để tìm dấu hiệu tổn thương do sinh. Cũng nên cân nhắc thăm trực tràng thường quy vì nếu không nhận biết và khâu phục hồi tổn thương hậu môn trực tràng (niêm mạc và/hoặc cơ thắt) có thể dẫn đến những di chứng nghiêm trọng về lâu dài, điển hình nhất là són phân. Thăm trực tràng lại được thực hiện sau khi khâu tầng sinh môn đối với bất kỳ vết rách nào sâu hơn mức nông để phát hiện các mũi khâu xuyên niêm mạc vô ý, và chúng tôi sẽ tháo bỏ các mũi khâu này. (Xem ‘Chẩn đoán và khâu phục hồi vết rách’ ở dưới.)

Tiếp xúc da kề da và cho con bú – Khi không có biến chứng về phía mẹ hoặc trẻ sơ sinh, tiếp xúc da kề da giúp ổn định các thông số sinh lý của trẻ, khuyến khích nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ và tăng cường gắn kết tình cảm. Vị trí của trẻ sơ sinh (nằm trên hoặc dưới mức rau) trước khi kẹp dây rốn không ảnh hưởng đến thể tích máu truyền từ rau sang trẻ và không nên ảnh hưởng đến quyết định đặt trẻ lên bụng mẹ. (Xem ‘Tương tác giữa mẹ và trẻ sơ sinh’ ở dưới.)

Các phương pháp sinh thay thế – Nên tránh các phương pháp sinh thay thế sau đây vì chúng có liên quan (hoặc có thể liên quan) đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong sơ sinh mà không mang lại lợi ích rõ ràng:

• Sinh trong nước, cấy vi khuẩn âm đạo (vaginal seeding), không cắt dây rốn, ăn rau thai (placentophagy).
• Trì hoãn tiêm vaccine viêm gan B và dùng thuốc dự phòng mắt vì lý do phi y tế.
• Trì hoãn tắm cho trẻ sơ sinh tiếp xúc với các tổn thương herpes simplex virus (HSV) sinh dục đang hoạt động hoặc mẹ có tiền sử nhiễm các tác nhân lây truyền qua đường máu (ví dụ: HIV, virus viêm gan B hoặc C).

(Xem ‘Các phương pháp sinh thay thế nên tránh’ ở dưới.)