Điều trị co giật sơ sinh

TÓM TẮT

Điều trị khẩn trương – Co giật sơ sinh là một tình trạng cấp cứu thần kinh. Việc điều trị nhằm giảm bớt gánh nặng co giật ở trẻ sơ sinh có thể giúp cải thiện tiên lượng. Tất cả các đơn vị chăm sóc sơ sinh nên áp dụng phác đồ điều trị co giật sơ sinh tại cơ sở hoặc theo hướng dẫn quốc gia để đẩy nhanh quá trình đánh giá và điều trị. Cần hội chẩn chuyên khoa Thần kinh ngay khi nghi ngờ trẻ có cơn co giật. (Xem ‘Điều trị khẩn trương’ ở dưới.)

Điều trị nguyên nhân – Khi trẻ sơ sinh co giật, cần tiến hành đánh giá ngay lập tức để xác định nguyên nhân và triển khai điều trị đặc hiệu. Việc điều trị nguyên nhân gốc rễ (như rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc nhiễm trùng toàn thân, bệnh não sơ sinh, thiếu hụt coenzyme và vitamin) là cực kỳ quan trọng vì có thể ngăn ngừa tổn thương não tiến triển. Ngoài ra, các cơn co giật sơ sinh có thể không đáp ứng hiệu quả với thuốc chống co giật (ASM) nếu nguyên nhân cơ bản không được điều trị. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán co giật sơ sinh”, phần ‘Đánh giá nguyên nhân’ và ‘Điều trị nguyên nhân’ ở dưới.)

Đối tượng cần điều trị bằng ASM – Khi quyết định điều trị bằng ASM, cần xem xét nguyên nhân, thời gian và mức độ nghiêm trọng của cơn co giật. Những cơn co giật ngắn do rối loạn điện giải hoặc đường huyết tạm thời, có thể hồi phục thì không cần điều trị bằng ASM ngay lập tức; ngược lại, các cơn co giật do các nguyên nhân khác, đặc biệt là các cơn kéo dài, cần được điều trị khẩn cấp bằng ASM. Chúng tôi áp dụng theo dõi EEG liên tục trong quá trình điều trị bằng ASM cho đến khi bệnh nhân hết co giật trong vòng 24 giờ. (Xem ‘Quyết định bắt đầu điều trị bằng ASM’ và ‘Vai trò của theo dõi EEG liên tục’ ở dưới.)

Thuốc chống co giật (ASM) lựa chọn hàng đầu – Đối với hầu hết các nguyên nhân gây co giật sơ sinh, chúng tôi đề xuất sử dụng phenobarbital làm lựa chọn hàng đầu thay vì phenytoin hoặc levetiracetam (Khuyến cáo 2C), phù hợp với các hướng dẫn quốc tế. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ, phenobarbital và phenytoin có hiệu quả tương đương, tuy nhiên việc duy trì liều phenytoin đường uống ở trẻ sơ sinh gặp nhiều khó khăn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác cho thấy phenobarbital hiệu quả hơn nhiều so với levetiracetam trong kiểm soát co giật ngắn hạn khi dùng làm thuốc hàng một và hàng hai. Liều dùng được chi tiết trong sơ đồ điều trị (sơ đồ 4). Đối với trẻ sơ sinh có tiền sử gia đình hoặc có dấu hiệu lâm sàng, EEG gợi ý bệnh lý kênh ion (channelopathy), fosphenytoin hoặc carbamazepine (nhóm chẹn kênh natri) là những lựa chọn ASM hàng đầu. (Xem ‘Điều trị ASM hàng đầu’ ở dưới.)

Đáp ứng với điều trị cấp tính – Thực hành tốt nhất là tiếp tục điều trị ASM cấp tính cho đến khi tất cả các cơn co giật (bao gồm cả lâm sàng và trên EEG) được kiểm soát. Thuốc đầu tiên nên được dùng với liều đủ để đạt nồng độ huyết thanh trong khoảng điều trị cao hoặc đạt liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp được trước khi phối hợp thêm các thuốc khác. Quản lý lý tưởng bao gồm việc xác nhận đáp ứng điều trị thông qua EEG, được định nghĩa chính xác nhất là sự biến mất của các cơn co giật trên điện não đồ. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng với điều trị cấp tính’ ở dưới.)

Co giật kháng trị và trạng thái động kinh – Co giật sơ sinh kháng phenobarbital thường đáp ứng kém với các ASM hàng hai. Tiếp cận điều trị cho các cơn co giật sơ sinh tái phát thường xuyên tương tự như tiếp cận điều trị trạng thái động kinh (sơ đồ 5). Các thuốc ASM được chỉnh liều hiệu quả cho đến khi đạt liều tối đa dung nạp hoặc cho đến khi hết co giật.

Đối với hầu hết các nguyên nhân gây co giật – Các thuốc ASM thường được sử dụng nhất cho co giật sơ sinh kháng điều trị là phenytoin/fosphenytoin, levetiracetam, lidocaine và midazolam. Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn ASM bao gồm mức độ nghiêm trọng của cơn co giật, tác dụng phụ của thuốc, sự ổn định về hô hấp và tim mạch của bệnh nhân, cũng như sự hiện diện của suy chức năng tim, thận hoặc gan (sơ đồ 4). Levetiracetam được ưu tiên cho trẻ sơ sinh có bất thường về tim. (Xem ‘Các lựa chọn ASM cho co giật kháng trị’ ở dưới.)

Nguyên nhân co giật chưa rõ hoặc nghi ngờ động kinh phụ thuộc vitamin B6 – Thử nghiệm với pyridoxine và pyridoxal 5′-phosphate (PLP) (bổ sung vào liệu pháp ASM) nên được thực hiện tuần tự cho trẻ sơ sinh co giật không đáp ứng với các ASM thông thường nếu chưa rõ nguyên nhân (sơ đồ 1), hoặc ở những trẻ có dấu hiệu lâm sàng/EEG gợi ý động kinh phụ thuộc vitamin B6. (Xem ‘Co giật đáp ứng với pyridoxine hoặc PLP’ ở dưới.)

Thời gian điều trị – Đối với trẻ sơ sinh có cơn co giật cấp do tác nhân, tác giả (theo hướng dẫn của Liên đoàn Chống Động kinh Quốc tế [ILAE]) sẽ ngưng ASM mà không cần giảm liều dần sau 72 giờ hết co giật và trước khi xuất viện, kể cả đối với những trẻ có hình ảnh EEG bất thường, MRI não bất thường hoặc khám thần kinh bất thường. Những trẻ có nguy cơ cao mắc động kinh sau giai đoạn sơ sinh cần được theo dõi sát bởi bác sĩ thần kinh nhi khoa.

Ngược lại, những trẻ sơ sinh mắc các hội chứng động kinh khởi phát trong giai đoạn sơ sinh sẽ có nguy cơ tái phát cơn co giật sau thời kỳ sơ sinh và cần được duy trì điều trị bằng ASM. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)