TÓM TẮT
Chẩn đoán – Cần nghi ngờ áp xe hậu môn trực tràng ở những bệnh nhân có biểu hiện đau dữ dội vùng hậu môn hoặc trực tràng, đặc biệt khi kèm theo sốt hoặc mệt mỏi. Áp xe hậu môn trực tràng nông có thể được chẩn đoán thông qua thăm khám lâm sàng với các dấu hiệu như đỏ quanh hậu môn và sờ thấy khối sưng, thường có dấu hiệu bập bùng (hình 1). Áp xe sâu chỉ có thể chẩn đoán được khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay sờ thấy khối đau, thường bập bùng ở bên trong, hoặc thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm vùng chậu. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị – Phương pháp điều trị chính cho áp xe hậu môn trực tràng là dẫn lưu ngoại khoa. Khi đã chẩn đoán, tất cả các khối áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng cần được dẫn lưu kịp thời; việc chưa thấy dấu hiệu bập bùng không phải là lý do để trì hoãn điều trị. Bất kỳ khối áp xe hậu môn trực tràng nào không được dẫn lưu đều có thể tiếp tục lan rộng sang các khoang lân cận cũng như tiến triển thành nhiễm trùng toàn thân. (Xem thêm ‘Điều trị’ ở dưới.)
Nguyên tắc phẫu thuật
Tất cả các đường rạch da nên được thực hiện càng gần rìa hậu môn càng tốt để giảm thiểu chiều dài của đường rò tiềm tàng trong khi vẫn đảm bảo dẫn lưu đủ mủ áp xe. Đối với hầu hết bệnh nhân áp xe quanh hậu môn hoặc quanh trực tràng, chúng tôi khuyến cáo không nên đặt gạc (packing) vào vết thương sau khi dẫn lưu (Khuyến cáo 2C). Việc đặt gạc trong trường hợp này chưa cho thấy lợi ích rõ rệt và có thể làm tăng cảm giác đau. (Xem thêm ‘Rạch dẫn lưu’ và ‘Vai trò của đặt gạc’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có rò kèm theo, có thể thận trọng thực hiện phẫu thuật mở đường rò (fistulotomy) nếu đường rò đơn giản hoặc khi nguy cơ tái phát cao (ví dụ: áp xe hình móng ngựa). Đối với các trường hợp khác, tốt nhất nên phân giai đoạn phẫu thuật mở đường rò thành một thủ thuật thứ hai sau khi tình trạng viêm và phù nề đã thuyên giảm. (Xem thêm ‘Phẫu thuật mở đường rò kèm theo’ ở dưới.)
Chúng tôi khuyến cáo sử dụng một đợt kháng sinh theo kinh nghiệm cho tất cả bệnh nhân sau khi rạch dẫn lưu áp xe hậu môn trực tràng (Khuyến cáo 2C). Có bằng chứng hạn chế cho thấy thực hành này có thể làm giảm tỷ lệ hình thành đường rò. Thông thường, chúng tôi kê đơn amoxicillin-clavulanate (875/125 mg uống mỗi 8 đến 12 giờ) trong 4 đến 5 ngày, hoặc phối hợp ciprofloxacin (500 mg uống mỗi 12 giờ) và metronidazole (500 mg uống mỗi 8 giờ). (Xem thêm ‘Kháng sinh’ ở dưới.)
Đối với hầu hết bệnh nhân được dẫn lưu áp xe hậu môn trực tràng, việc cấy mủ vết thương thường quy là không cần thiết. Cấy mủ có thể được thực hiện nếu kết quả ảnh hưởng đến việc điều trị (ví dụ: lựa chọn kháng sinh) hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm các vi sinh vật kháng thuốc hoặc hiếm gặp (ví dụ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin [MRSA]). (Xem thêm ‘Cấy mủ vết thương’ ở dưới.)
Tiếp cận phẫu thuật theo giải phẫu
- Áp xe quanh hậu môn nên được dẫn lưu qua một đường rạch da. Thủ thuật này có thể được thực hiện ngoại trú dưới hình thức gây tê tại chỗ. (Xem thêm ‘Áp xe quanh hậu môn’ ở dưới.)
- Áp xe khoang chậu-trực tràng hoặc áp xe trên cơ nâng hậu môn (có nguồn gốc từ áp xe chậu-trực tràng lan lên trên) nên được dẫn lưu qua một đường rạch da vùng mông, càng gần phức hợp cơ thắt càng tốt. (Xem thêm ‘Khoang chậu-trực tràng’ và ‘Trên cơ nâng hậu môn’ ở dưới.)
- Áp xe gian cơ thắt hoặc áp xe trên cơ nâng hậu môn (có nguồn gốc từ áp xe gian cơ thắt lan lên trên hoặc áp xe vùng chậu lan xuống dưới) nên được dẫn lưu từ bên trong (qua đường hậu môn) thông qua một đường rạch ở thành trực tràng để tránh hình thành đường rò ngoài cơ thắt. (Xem thêm ‘Gian cơ thắt’ và ‘Trên cơ nâng hậu môn’ ở dưới.)
- Áp xe hình móng ngựa thường bắt nguồn từ khoang hậu môn sau sâu và lan sang khoang chậu-trực tràng một bên hoặc hai bên. Khoang hậu môn sau được dẫn lưu bằng một đường rạch xuyên tâm giữa hậu môn và xương cụt, đồng thời cắt bỏ dây chằng hậu môn – xương cụt ở đường giữa phía sau. Các đường rạch phụ được thực hiện ở hai bên để dẫn lưu mọi tổn thương lan rộng vào khoang chậu-trực tràng. (Xem thêm ‘Áp xe hình móng ngựa’ ở dưới.)