TÓM TẮT
Giải phẫu – Các cấu trúc lồng ngực có nguy cơ tổn thương trong chấn thương ngực xuyên thấu bao gồm thành ngực (bao gồm các bó mạch thần kinh liên sườn), phổi, cây khí phế quản, tim, động mạch chủ và các mạch máu lớn trong lồng ngực, thực quản, cơ hoành, tủy sống và các đốt sống ngực. (Xem ‘Giải phẫu và cơ chế’ ở dưới.)
Đánh giá và xử trí ban đầu – Việc đánh giá nhanh bệnh nhân chấn thương ngực xuyên thấu là cực kỳ quan trọng (sơ đồ 1). Quá trình khảo sát sơ cấp (primary survey) cho bệnh nhân chấn thương ở người trưởng thành tuân thủ theo các nguyên tắc của Hỗ trợ Sống tiên tiến trong Chấn thương (ATLS). Các khía cạnh của khảo sát sơ cấp đặc biệt quan trọng đối với chấn thương ngực xuyên thấu bao gồm: (xem ‘Khảo sát sơ cấp’ ở dưới):
- Đường thở (Airway) – Việc đặt nội khí quản ngay lập tức cho bệnh nhân chèn ép tim cấp hoặc tràn khí màng phổi áp lực có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp, thậm chí gây sụp đổ hệ tuần hoàn. Nếu có thể, nên tiến hành dẫn lưu dịch màng tim hoặc giải áp tràn khí màng phổi trước hoặc đồng thời với việc đặt nội khí quản. (Xem ‘Đường thở’ ở dưới.)
- Hô hấp (Breathing) – Đối với bệnh nhân có rì rào phế nang không đối xứng kèm theo huyết động không ổn định hoặc suy hô hấp, cần đặt ống dẫn lưu màng phổi ngay lập tức vì nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực. Có thể tiến hành chọc giải áp bằng kim hoặc ngón tay trước nếu việc đặt ống dẫn lưu màng phổi bị trì hoãn. (Xem ‘Hô hấp’ và ‘Vai trò của giải áp màng phổi bằng kim/ngón tay’ ở dưới.)
- Tuần hoàn (Circulation)
Phương pháp hồi sức thể tích tối ưu cho bệnh nhân chấn thương ngực xuyên thấu đơn thuần hiện vẫn còn gây tranh cãi. Nên truyền các chế phẩm máu ngay khi xác định có nhu cầu truyền máu. Chiến lược hồi sức thể tích thấp hoặc hạ huyết áp cho phép (permissive hypotension) có thể mang lại lợi ích về tỉ lệ sống sót. (Xem ‘Tuần hoàn’ ở dưới và “Quản lý ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương trưởng thành”.)
Siêu âm đánh giá nhanh mở rộng trong chấn thương (E-FAST) nên được thực hiện như một phần của đánh giá “C” cho những bệnh nhân không cần chuyển thẳng lên phòng mổ ngay khi nhập viện. (Xem E-FAST ở dưới.)
Vai trò của mở ngực cấp cứu tại khoa cấp cứu (EDT) – Tỉ lệ sống sót sau EDT cao nhất ở những bệnh nhân vết thương đâm tim đơn thuần còn dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện (bảng 1). Chúng tôi cho rằng EDT được chỉ định cho bệnh nhân chấn thương ngực xuyên thấu vừa mới ngưng tim hoặc sắp ngưng tim nếu đáp ứng các điều kiện sau (xem ‘Vai trò của mở ngực cấp cứu tại khoa cấp cứu’ ở dưới):
- Bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn tại hiện trường hoặc tại bệnh viện, và
- Bệnh nhân chấn thương ngực xuyên thấu, huyết động không ổn định mặc dù đã hồi sức dịch thích hợp HOẶC thời gian mất mạch không quá 15 phút, và
- Có phẫu thuật viên lồng ngực hoặc phẫu thuật viên chấn thương sẵn sàng trong vòng khoảng 45 phút.
Các đặc điểm lâm sàng báo động – Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý tổn thương nghiêm trọng bên trong bao gồm: dấu hiệu sinh tồn bất thường, khó thở kéo dài, đau ngực kiểu màng phổi, cảm giác dị vật ở họng hoặc thay đổi giọng nói, rì rào phế nang giảm, tĩnh mạch cổ nổi, mạch bất thường và tràn khí dưới da. (Xem ‘Các dấu hiệu cảnh báo tổn thương bên trong’ ở dưới.)
Xét nghiệm chẩn đoán – Siêu âm E-FAST và X-quang ngực thẳng (CXR) được thực hiện trong hầu hết các trường hợp không yêu cầu chuyển mổ khẩn cấp. Chụp CT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang, lý tưởng nhất là CT đa dãy (MDCT) để có độ phân giải cao hơn và hình ảnh chất lượng tốt hơn, được thực hiện cho hầu hết bệnh nhân, ngoại trừ những trường hợp có vết thương nông rõ ràng hoặc vết thương đâm nằm ngoài vùng “hộp tim” (cardiac box) (hình 2). (Xem ‘Chẩn đoán cho bệnh nhân ổn định/đã ổn định’ ở dưới.)
Bất kỳ chấn thương ngực xuyên thấu nào có đường đi gần các cấu trúc trung thất (tức là vùng hộp tim) (hình 2) đều cần được đánh giá để loại trừ tổn thương tim, cây khí phế quản và thực quản. Quy trình truyền thống bao gồm siêu âm tim (hiện nay được thay thế bằng siêu âm FAST), nội soi thực quản hoặc chụp thực quản có cản quang, và nội soi phế quản. (Xem ‘Tiếp cận các vết thương xuyên qua trung thất’ ở dưới.)
Quản lý các tổn thương cụ thể
- Tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi thường được điều trị bằng đặt ống dẫn lưu màng phổi. Chỉ định mở ngực phẫu thuật bao gồm rò khí kéo dài và xuất huyết nghiêm trọng. (Xem ‘Tràn khí màng phổi’ và ‘Tràn máu màng phổi và tổn thương mạch máu’ ở dưới.)
- Chèn ép tim cấp do tổn thương tim có thể được xử trí tạm thời bằng chọc màng tim cấp cứu tại khoa cấp cứu, nhưng cuối cùng cần can thiệp bằng cách mở cửa sổ màng tim hoặc mở xương ức chính trung. (Xem ‘Tổn thương tim’ ở dưới.)
- Các tổn thương khí phế quản, cơ hoành và thực quản thường được điều trị bằng phẫu thuật sửa chữa. (Xem ‘Tổn thương khí phế quản’, ‘Tổn thương cơ hoành’ và ‘Tổn thương thực quản’ ở dưới.)
- Dập phổi ban đầu có thể biểu hiện kín đáo nhưng sẽ diễn tiến nặng hơn trong vòng 24 đến 48 giờ, được điều trị bằng hỗ trợ hô hấp. (Xem ‘Dập phổi’ ở dưới.)
Hướng xử trí tiếp theo – Những bệnh nhân không có triệu chứng với chấn thương ngực xuyên thấu, có kết quả X-quang ngực và E-FAST bình thường khi nhập viện nên được theo dõi để chụp lại X-quang sau 6 giờ (nhằm phát hiện tràn khí hoặc tràn máu màng phổi muộn) hoặc chụp CT ngực không cản quang ban đầu (thay vì chụp X-quang nhiều lần). Nếu kết quả CT ngực bình thường hoặc kết quả tái khám và X-quang sau 6 giờ bình thường, bệnh nhân có thể được cho xuất viện cùng với hướng dẫn quay lại bệnh viện ngay lập tức nếu xuất hiện bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào (ví dụ: khó thở tăng dần, nuốt đau). (Xem ‘Bệnh nhân nghi ngờ tổn thương thành ngực đơn thuần’ ở dưới.)