Chăm sóc ban đầu sau ngưng tim ở trẻ em

TÓM TẮT

Ổn định chức năng sống – Trong quá trình chăm sóc sau ngừng tuần hoàn ở trẻ em, các can thiệp quan trọng nhằm ngăn ngừa tái ngừng tuần hoàn ngay sau khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) bao gồm (bảng 2):

• Oxy hóa

  Cung cấp oxy bổ trợ khi cần thiết để duy trì độ bão hòa oxy (SpO2) từ 94% đến 99%. Trong trường hợp trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có tím, duy trì giá trị nền phù hợp với tình trạng của trẻ; tránh tình trạng tăng oxy máu (SpO2 100%). Cả giảm oxy máu và tăng oxy máu đều gây hại sau ngừng tuần hoàn. (Xem mục ‘Oxy hóa (mục tiêu SpO2)’ ở dưới.)

• Đường thở

  Đánh giá đường thở và cố định cột sống cổ đối với bệnh nhân có chấn thương. (Xem mục ‘Đường thở (cố định cột sống cổ)’ ở dưới.)

  Hầu hết trẻ có thay đổi trạng thái tâm thần, suy hô hấp hoặc sốc sau ROSC đều cần đặt nội khí quản. Đối với trẻ chưa được đặt ống, tiến hành đặt nội khí quản theo chỉ định. Điều chỉnh an thần khi đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) nếu cần thiết để tránh tụt huyết áp. (Xem mục ‘Trẻ chưa đặt nội khí quản’ ở dưới và “Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Tiếp cận”.)

  Đối với trẻ đã đặt nội khí quản, đảm bảo vị trí ống nội khí quản chính xác thông qua thăm khám lâm sàng và X-quang ngực; đặt ống thông dạ dày để ngăn ngừa chướng bụng và nôn. (Xem mục ‘Trẻ đã đặt nội khí quản’ ở dưới.)

• Hô hấp

  Đối với trẻ đã đặt nội khí quản, đối chiếu kết quả theo dõi nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (EtCO2) định lượng liên tục với kết quả khí máu động mạch ban đầu để theo dõi PaCO₂. Mục tiêu thông khí cơ học là duy trì mức PaCO₂ bình thường (ví dụ: PaCO₂ từ 35 đến 45 mm Hg), hoặc đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính có tăng CO2 máu, duy trì gần mức PaCO₂ nền của bệnh nhân. (Xem mục ‘Thông khí (mục tiêu PaCO2)’ ở dưới.)

• Tuần hoàn

  Sau ROSC, hỗ trợ để đạt được huyết áp gần mức bình thường (bảng 6, bảng 7 và bảng 8), đảm bảo mức huyết áp cao hơn đáng kể so với ngưỡng bách phân vị thứ 5 của sốc, đồng thời xử lý các yếu tố góp phần gây mất ổn định huyết động như trình bày trong bảng (bảng 1).

  Điều trị sốc bằng cách truyền nhanh dịch đẳng trương (dung dịch Ringer Lactate hoặc nước muối sinh lý) (sơ đồ 2). Thể tích và tốc độ truyền điển hình là 10 đến 20 mL/kg trong vòng 10 đến 20 phút; sử dụng mức thể tích thấp hơn cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có rối loạn chức năng cơ tim. Đối với bệnh nhân vẫn còn sốc dù đã truyền dịch, hãy bắt đầu truyền thuốc vận mạch, điển hình là epinephrine. (Xem mục ‘Duy trì huyết áp và điều trị sốc’ ở dưới và “Sốc ở trẻ em trong môi trường đầy đủ nguồn lực: Xử trí ban đầu”.)

  Xử trí ngừng tuần hoàn tái diễn (sơ đồ 4 và sơ đồ 5) và loạn nhịp tim (sơ đồ 6 và sơ đồ 7) theo hướng dẫn Hồi sức nâng cao cho trẻ em (PALS). (Xem mục ‘Điều trị loạn nhịp tim’ ở dưới.)

  Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như đã mô tả ở trên. (Xem mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

• Thần kinh

  Giảm thiểu nguy cơ tổn thương não thứ phát:

  • Đường Dextrose – Đo nhanh đường huyết và điều trị hạ đường huyết (bảng 9) nếu cần.
  • Nâng cao đầu giường – Đối với bệnh nhân ổn định về huyết động, nâng đầu giường từ 15 đến 30 độ và giữ đầu ở vị trí trung tâm. (Xem mục ‘Tăng áp lực nội sọ (ICP)’ ở dưới.)
  • Kiểm soát nhiệt độ chủ động, như sẽ thảo luận chi tiết dưới đây.
  • Theo dõi điện não đồ (EEG) – Bắt đầu theo dõi EEG liên tục; xử trí kịp thời các cơn co giật (sơ đồ 9) và co giật không biểu hiện lâm sàng. (Xem “Quản lý trạng thái động kinh co giật ở trẻ em” và “Trạng thái động kinh không co giật: Điều trị và tiên lượng”.)

Kiểm soát nhiệt độ chủ động (Quản lý nhiệt độ mục tiêu) – Đối với những trẻ không có vận động có mục đích hoặc không đáp ứng khi thăm khám thần kinh sau ngừng tuần hoàn, chúng tôi đề nghị kiểm soát nhiệt độ chủ động để duy trì nhiệt độ trung tâm ≤37,5°C (99,5°F) (Khuyến cáo 2C). Có thể lựa chọn một trong hai mục tiêu nhiệt độ sau (xem mục ‘Kiểm soát nhiệt độ chủ động’ ở dưới):

• Duy trì thân nhiệt bình thường (nhiệt độ từ 36 đến 37,5°C [96,8 đến 99,5°F]) trong thời gian từ 3 đến 5 ngày hoặc theo hướng dẫn của cơ sở y tế. Khi mục tiêu là thân nhiệt bình thường, nhiều chuyên gia duy trì nhiệt độ ở trẻ ở mức 35°C để tạo một khoảng đệm tránh sốt, vì nhiệt độ có thể tăng nhanh ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu bằng chứng cho phương pháp tiếp cận này.
• Hoặc hạ thân nhiệt chỉ huy (khoảng nhiệt độ mục tiêu từ 32 đến 34°C [89,6 đến 93,2°F]) trong 2 ngày, sau đó là 3 ngày duy trì thân nhiệt bình thường.

Điều trị triệt để – Sau ROSC, ổn định tình trạng của trẻ, hội chẩn với chuyên gia hồi sức cấp cứu nhi khoa và chuyển nhanh đến khoa hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) để tiếp tục quản lý. (Xem mục ‘Chuyển tuyến điều trị triệt để’ ở dưới.)

Ưu tiên trong chăm sóc sau ngừng tuần hoàn (PCAC) – Các ưu tiên trong PCAC ở trẻ em và quản lý tiếp theo được cung cấp trong bảng (bảng 1). Ngoài việc tiếp tục các can thiệp đã thiết lập trong giai đoạn ổn định nêu trên, các hành động quan trọng bao gồm (xem mục ‘Quản lý tiếp theo’ ở dưới):

• Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược – Tiếp tục đánh giá và điều trị các nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn có thể đảo ngược và các bệnh lý nền.
• An thần, giảm đau và giãn cơ

  Sử dụng liều an thần và giảm đau thấp nhất có hiệu quả để tránh tụt huyết áp. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị truyền liên tục dexmedetomidine phối hợp với fentanyl hoặc morphine thay vì các phác đồ an thần khác (Khuyến cáo 2C). Ngoại lệ là bệnh nhân có co giật, trường hợp này sử dụng truyền liên tục midazolam thay cho dexmedetomidine. (Xem mục ‘An thần, giảm đau và giãn cơ’ ở dưới.)

  Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc giãn cơ (ví dụ: liều ngắt quãng vecuronium hoặc rocuronium) cho bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây (Khuyến cáo 2C):

  • Không đạt được mục tiêu bão hòa oxy hoặc PaCO₂ dù đã tối ưu hóa cài đặt máy thở và an thần.
  • Không đồng bộ với máy thở.
  • Run trong quá trình kiểm soát nhiệt độ chủ động (ATC) mà không đáp ứng với an thần.
• Duy trì cân bằng glucose – Tiếp tục theo dõi đường huyết. Xử trí kịp thời hạ đường huyết. Tránh tăng đường huyết kéo dài (đường huyết >180 mg/dL [10 mmol/L]) như đã mô tả riêng. (Xem “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị bệnh nặng”, phần ‘Tiếp cận của chúng tôi’.)
• Dự phòng và quản lý rối loạn chức năng tim mạch – Suy giảm sức co bóp cơ tim và rối loạn trương lực mạch máu thường xảy ra trong 24 giờ đầu của PCAC. Việc quản lý bao gồm hồi sức dịch bằng dịch đẳng trương (ví dụ: Ringer Lactate hoặc nước muối sinh lý) để duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm, điều chỉnh liều truyền thuốc vận mạch (ví dụ: epinephrine, milrinone, hoặc phối hợp cả hai), và điều chỉnh hạ canxi máu, hạ đường huyết và toan chuyển hóa nặng nếu có chỉ định.
• Trao đổi với gia đình và tiên lượng – Ngay sau ROSC, cần nhấn mạnh với cha mẹ/người chăm sóc chính rằng kết quả điều trị rất khó dự đoán và tránh suy đoán về khả năng sống sót hoặc hồi phục. Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa thần kinh nhi hoặc các bác sĩ có chuyên môn tương đương để cung cấp tiên lượng thần kinh. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)