TÓM TẮT
Tổng quan – Liệu pháp kháng sinh đóng vai trò trung tâm trong quản lý các đợt cấp hô hấp ở bệnh nhân xơ nang (CF). Thực hành này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng và các quan sát cho thấy mật độ vi khuẩn (đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa) có mối tương quan với các triệu chứng phổi, đồng thời mật độ vi khuẩn và các dấu ấn viêm sẽ giảm khi điều trị bằng kháng sinh. (Xem thêm phần ‘Cơ sở của điều trị kháng sinh’ ở dưới.)
Các khía cạnh khác trong quản lý đợt cấp hô hấp được thảo luận riêng biệt, bao gồm đánh giá lâm sàng, các can thiệp nhằm tăng cường làm sạch chất tiết, hỗ trợ hô hấp, lựa chọn cơ sở điều trị (tại nhà, bệnh viện hoặc đơn vị hồi sức tích cực), và vai trò của các thuốc kháng viêm cũng như thuốc kháng virus. (Xem “Xơ nang: Quản lý đợt cấp phổi”.)
Lựa chọn kháng sinh – Nguyên tắc thông thường là lựa chọn ít nhất một loại kháng sinh bao phủ cho mỗi chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp. Các lựa chọn kháng sinh phù hợp cho những tác nhân gây bệnh phổ biến được tóm tắt trong bảng (bảng 1). Việc lựa chọn thuốc còn tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với các phác đồ trước đó, mức độ nặng của đợt cấp và kết quả kháng sinh đồ. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận lựa chọn kháng sinh’ ở dưới.)
Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất phối hợp hai loại kháng sinh thay vì đơn trị liệu cho nhiễm P. aeruginosa (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, vấn đề này hiện đang được xem xét lại và khuyến cáo có thể thay đổi khi có thêm dữ liệu. (Xem thêm phần ‘Nuôi cấy chất tiết hô hấp’ và ‘Phối hợp hai loại kháng sinh cho Pseudomonas aeruginosa’ ở dưới.)
Đường dùng thuốc
Đợt cấp mức độ trung bình đến nặng – Đối với bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình đến nặng (ví dụ: triệu chứng thay đổi đáng kể và/hoặc thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên [FEV1] giảm >10% so với chức năng cơ bản của cá thể), chúng tôi đề xuất sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) thay vì đường uống hoặc đường hít, trừ khi có sẵn kháng sinh đường uống hiệu quả cao như linezolid cho tác nhân gây bệnh mục tiêu (Khuyến cáo 2C). Một ngoại lệ khác là khi kháng sinh đường hít bao phủ được chủng vi khuẩn mà thuốc đường IV không bao phủ được. Nếu phác đồ điều trị mạn tính có bao gồm kháng sinh đường hít (ví dụ: tobramycin), chúng tôi thường tạm ngưng thuốc hít cho đến khi hoàn thành liệu trình kháng sinh IV, mặc dù thực hành lâm sàng có thể khác nhau. (Xem thêm ‘Mức độ nặng của đợt cấp’, ‘Kháng sinh đường hít’ và ‘Quản lý kháng sinh điều trị mạn tính’ ở dưới.)
Đợt cấp mức độ nhẹ – Đối với bệnh nhân có đợt cấp hô hấp nhẹ, chúng tôi đề xuất dùng kháng sinh đường uống (ví dụ: fluoroquinolone) kết hợp với kháng sinh đường hít (Khuyến cáo 2C). Các trường hợp ngoại lệ là khi bệnh nhân nhiễm chủng vi khuẩn kháng thuốc không nhạy với thuốc đường uống, hoặc khi bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp với thuốc đường uống. (Xem thêm ‘Mức độ nặng của đợt cấp’, ‘Ciprofloxacin’ và ‘Kháng sinh đường hít’ ở dưới.)
Liều dùng kháng sinh cho bệnh nhân xơ nang
Dược động học của nhiều loại kháng sinh ở bệnh nhân xơ nang có sự khác biệt so với người bình thường. Bệnh nhân xơ nang thường yêu cầu liều cao hơn và/hoặc tần suất dùng thuốc nhiều hơn đối với các nhóm penicillin, cephalosporin, trimethoprim-sulfamethoxazole và fluoroquinolone. (Xem ‘Xem xét liều dùng cho bệnh nhân xơ nang’ ở dưới.)
Đối với aminoglycosid, liều khởi đầu nên cao hơn liều khuyến cáo cho người không bị xơ nang, nhưng liều dùng phải được điều chỉnh dựa trên phân tích dược động học nồng độ thuốc trong huyết thanh vì sự khác biệt lớn về tốc độ thanh thải giữa các cá thể. Đối với bệnh nhân xơ nang có chức năng thận bình thường, chúng tôi đề xuất dùng aminoglycosid một lần mỗi ngày (“liều dồn”) thay vì liều thông thường và theo dõi, với các điều chỉnh về liều lượng và thời điểm dựa trên giám sát nồng độ thuốc (Khuyến cáo 2B). Chế độ liều một lần mỗi ngày có hiệu quả tương đương với liều thông thường nhưng có ưu điểm là có thể giảm nguy cơ độc thận, đồng thời đơn giản hóa việc quản lý và theo dõi. (Xem ‘Aminoglycosid’ ở dưới.)
Thời gian điều trị kháng sinh
Chúng tôi đề xuất thời gian điều trị kháng sinh đường IV căn cứ vào đáp ứng ban đầu với điều trị như sau (xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới):
- Đối với bệnh nhân đáp ứng nhanh với điều trị (ví dụ: FEV1 cải thiện ≥8 điểm và triệu chứng thuyên giảm trong vòng 7 đến 10 ngày sau khi bắt đầu dùng kháng sinh IV), chúng tôi đề xuất liệu trình kháng sinh trong 10 ngày (Khuyến cáo 2B).
- Đối với bệnh nhân đáp ứng chậm hơn, chúng tôi đề xuất liệu trình kháng sinh trong 14 ngày (Khuyến cáo 2B).
Liệu trình kháng sinh IV dài hơn có thể được chỉ định cho những bệnh nhân cần chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và những bệnh nhân gặp đợt cấp xơ nang dù vừa mới hoàn thành một liệu trình kháng sinh IV. Ở những bệnh nhân này, kháng sinh được duy trì cho đến khi sự cải thiện về triệu chứng và FEV1 đạt ngưỡng ổn định (thời gian điển hình là từ 14 đến 21 ngày).
Đối với hầu hết bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh đường uống, chúng tôi đề xuất liệu trình từ 14 đến 21 ngày (Khuyến cáo 2C), và sẽ tăng cường điều trị nếu không đạt được các mục tiêu lâm sàng.