Xử trí và tiên lượng bệnh loạn dưỡng cơ thượng thận liên kết nhiễm sắc thể X

TÓM TẮT

Theo dõi – Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh loạn dưỡng chất trắng thượng thận liên kết nhiễm sắc thể X (ALD) cần được theo dõi sát các biểu hiện của bệnh (loạn dưỡng chất trắng, bệnh lý tủy – thần kinh, suy thượng thận), chi tiết như đã trình bày ở trên (hình 1). (Xem mục ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Điều trị – Các lựa chọn điều trị ALD được chỉ định tùy theo các biểu hiện cụ thể của bệnh (bảng 1 và hình 1):

• Trường hợp không triệu chứng và MRI não bình thường – Đối với trẻ trai mắc ALD không có triệu chứng và kết quả MRI não bình thường, chiến lược quản lý bao gồm theo dõi sát, giám sát định kỳ bằng MRI não và xét nghiệm chức năng thượng thận (hình 1). (Xem mục ‘Không triệu chứng và MRI bình thường’ ở dưới.)
• Loạn dưỡng chất trắng – Phương pháp điều trị loạn dưỡng chất trắng thay đổi tùy theo diễn tiến của bệnh (xem mục ‘Loạn dưỡng chất trắng giai đoạn sớm’ và ‘Loạn dưỡng chất trắng giai đoạn tiến triển’ ở dưới):
  • Đối với hầu hết trẻ trai mắc loạn dưỡng chất trắng ở giai đoạn sớm (ví dụ: điểm Loes ≤9 và điểm chức năng thần kinh [NFS] là 0 hoặc 1) và có người hiến tặng phù hợp, chúng tôi đề nghị thực hiện ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (HSCT) thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ đơn thuần (Khuyến cáo 2C).
  • Không nên thực hiện HSCT ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh giai đoạn tiến triển (ví dụ: điểm Loes >9 hoặc NFS >1) vì phương pháp này không cho thấy sự cải thiện về kết quả lâm sàng trong bối cảnh này. Tương tự, không nên thực hiện HSCT ở những trẻ trai chưa có triệu chứng mà MRI không ghi nhận bằng chứng tổn thương não. (Xem mục ‘Ghép HSCT đồng loài’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ trai mắc ALD não giai đoạn sớm không có người hiến tặng kháng nguyên bạch cầu người (HLA) phù hợp, ghép HSCT tự thân kết hợp liệu pháp gen ex vivo (elivaldogene autotemcel, eli-cel) là một lựa chọn điều trị thay thế, hiện có tại một số trung tâm chuyên sâu ở Hoa Kỳ. (Xem mục ‘Ghép HSCT tự thân kết hợp liệu pháp gen ex vivo’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân người lớn có bệnh lý thần kinh tiến triển (ví dụ: điểm Loes >9 hoặc NFS >1) thường không được xem là đối tượng phù hợp để ghép HSCT. Ngoài ra, HSCT thường chỉ được cân nhắc cho người lớn không mắc bệnh lý tủy nặng (ví dụ: vẫn có khả năng đi lại và không cần đặt ống thông tiểu). (Xem mục ‘Loạn dưỡng chất trắng giai đoạn tiến triển’ ở dưới.)
• Bệnh lý tủy – thần kinh – Lợi ích của HSCT đối với bệnh lý tủy – thần kinh ở bệnh nhân ALD chưa được chứng minh. Việc điều trị cho những bệnh nhân này chủ yếu là điều trị hỗ trợ, tương tự như các loại bệnh lý tủy khác. Các can thiệp tập trung vào việc ngăn ngừa và điều trị các biến chứng của bệnh lý tủy – thần kinh (ví dụ: co cứng, rối loạn chức năng bàng quang, rối loạn chức năng tình dục, loét do tỳ đè). (Xem mục ‘Bệnh lý tủy – thần kinh’ ở dưới và “Các biến chứng mạn tính của tổn thương và bệnh lý tủy sống”.)
• Suy thượng thận – Đối với bệnh nhân suy thượng thận, dù có hoặc không có các biểu hiện khác của ALD, bắt buộc phải điều trị thay thế glucocorticoid suốt đời. (Xem “Suy thượng thận ở trẻ em: Điều trị” và “Điều trị suy thượng thận ở người lớn”.)
• Các liệu pháp chưa được chứng minh – Đối với tất cả bệnh nhân ALD, chúng tôi đề nghị không sử dụng thường quy các biện pháp điều chỉnh chế độ ăn uống (bao gồm dầu Lorenzo) hoặc thuốc statin để hạ mức acid béo chuỗi rất dài (VLCFA) (Khuyến cáo 2C). Các can thiệp này chưa cho thấy hiệu quả lâm sàng trong các nghiên cứu quan sát hạn chế và các thử nghiệm lâm sàng. (Xem mục ‘Các liệu pháp không hiệu quả và chưa được chứng minh’ ở dưới.)

Tiên lượng – ALD là một rối loạn tiến triển. Tiên lượng tùy thuộc vào các biểu hiện của bệnh. Trong trường hợp loạn dưỡng chất trắng có triệu chứng, đi kèm với sự phát triển và/hoặc tăng ngấm thuốc của các tổn thương trên MRI não, bệnh thường tiến triển nhanh nếu không được điều trị, dẫn đến tàn phế hoàn toàn trong vòng vài tháng đến vài năm và tử vong trong vòng 10 năm. Ghép HSCT thành công cho bệnh nhân loạn dưỡng chất trắng giai đoạn sớm giúp kéo dài thời gian sống sót. Với bệnh lý tủy – thần kinh, diễn tiến thường chậm hơn, mặc dù nhiều bệnh nhân sau đó cũng phát triển loạn dưỡng chất trắng, dẫn đến tàn phế nặng và tử vong nhanh hơn. (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)