Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trong thai kỳ

TÓM TẮT

Phạm vi – Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) đặc trưng bởi các đợt ngưng thở hoặc giảm thở (tương ứng là tình trạng mất hoàn toàn hoặc giảm nghiêm trọng luồng khí) xảy ra trong khi ngủ dù có nỗ lực hô hấp. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Tỷ lệ OSA ở thai phụ thường cao hơn so với quần thể không mang thai. Những thay đổi về nội tiết và sinh lý trong thai kỳ góp phần hình thành và làm tăng mức độ nghiêm trọng của OSA ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Tỷ lệ lưu hành’ và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Các biểu hiện lâm sàng của OSA ở thai phụ tương tự như ở người không mang thai (bảng 1). Nhà lâm sàng nên hạ thấp ngưỡng nghi ngờ OSA trong thai kỳ vì các triệu chứng của OSA thường chồng lấp với những thay đổi sinh lý khi mang thai. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở người trưởng thành”.)

Đánh giá chẩn đoán – Hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới):

• Đối với hầu hết thai phụ nghi ngờ OSA, chúng tôi chỉ định đa ký giấc ngủ (PSG) có kỹ thuật viên theo dõi suốt đêm tại phòng lab, vì PSG là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán OSA. Xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà không có người giám sát (HSAT) là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không được bảo hiểm chi trả PSG hoặc từ chối thực hiện, mặc dù kết quả HSAT âm tính không giúp loại trừ hoàn toàn OSA, đặc biệt khi nghi ngờ lâm sàng vẫn cao. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ và ‘Xét nghiệm khách quan (tại nhà hoặc tại phòng lab)’ ở dưới.)
• Tiêu chuẩn chẩn đoán OSA ở thai phụ tương tự như ở người không mang thai và được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem ‘Chẩn đoán và phân loại mức độ nghiêm trọng’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở người trưởng thành”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Quản lý – Thai phụ mắc OSA nên được quản lý bởi chuyên gia y học giấc ngủ. Hầu hết bệnh nhân được điều trị tương tự như người không mang thai, ngoại trừ các điểm lưu ý sau (xem ‘Quản lý OSA’ ở dưới và “Chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn: Tổng quan về quản lý ở người trưởng thành”):

• Mặc dù giảm cân đã được chứng minh là làm giảm số đợt ngưng thở/giảm thở ở người không mang thai, chúng tôi thường không khuyến cáo giảm cân trong thai kỳ. Thay vào đó, chúng tôi khuyến khích bệnh nhân kiểm soát mức tăng cân thai kỳ ở giới hạn dưới của khoảng khuyến cáo, nhằm giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến thai kỳ do kiểm soát OSA kém. Chi tiết hơn được cung cấp trong phần riêng. (Xem ‘Thay đổi hành vi’ ở dưới và “Tăng cân trong thai kỳ”.)
• Đối với thai phụ mắc OSA, liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP) là phương pháp điều trị chủ đạo và tương tự như ở người không mang thai (sơ đồ 1). (Xem ‘Áp lực đường thở dương’ ở dưới và “Chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn: Tổng quan về quản lý ở người trưởng thành”, phần ‘Liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP)’.)
• Với bệnh nhân OSA mức độ nhẹ, chúng tôi đề xuất liệu pháp PAP cho những trường hợp thường xuyên giảm độ bão hòa oxy trong máu < 90% (Khuyến cáo 2C).
• Chúng tôi đề xuất sử dụng PAP áp lực tự điều chỉnh (APAP) thay vì PAP áp lực cố định (CPAP) (Khuyến cáo 2C). APAP giúp tránh việc phải thực hiện lại nghiên cứu chuẩn độ vì mức độ nghiêm trọng của OSA có thể tăng dần trong thai kỳ, đòi hỏi phải tăng áp lực PAP. PAP cải thiện tình trạng buồn ngủ, ngáy và mệt mỏi ở thai phụ, nhưng tác động lên các kết cục lâm sàng khác (ví dụ: huyết áp và kiểm soát đường huyết) hiện chưa rõ ràng.
• Các thiết bị nâng hàm và phẫu thuật không phải là phương pháp tiếp cận thực tế để điều trị OSA trong thai kỳ. Đối với thai phụ mắc OSA, chống chỉ định sử dụng các thuốc thúc đẩy sự tỉnh táo (ví dụ: modafinil và armodafinil) do nguy cơ gây hại cho thai nhi. (Xem ‘Các phương pháp điều trị có lợi ích hạn chế’ và ‘Các phương pháp điều trị không sử dụng: Điều trị dược lý’ ở dưới.)

Các vấn đề quản lý cụ thể theo từng tam cá nguyệt bao gồm:

• Giai đoạn trước sinh – Theo dõi trước sinh bao gồm: kiểm soát huyết áp trong các lần khám thai định kỳ, sàng lọc đái tháo đường tiền tồn tại trong tam cá nguyệt thứ nhất, xét nghiệm đái tháo đường thai kỳ trong tam cá nguyệt thứ hai, siêu âm ước tính cân nặng thai nhi mỗi 3-4 tuần bắt đầu từ tuần thứ 28 của thai kỳ, và theo dõi thai nhi tiêu chuẩn tùy theo các bệnh lý đồng mắc. (Xem ‘Quản lý các vấn đề thai kỳ liên quan đến OSA’ ở dưới.)
• Giai đoạn trong sinh – Khuyến khích bệnh nhân sử dụng máy PAP hoặc thiết bị nâng hàm khi ngủ tại khoa Sản. Cần hội chẩn sớm với bác sĩ gây mê (để thực hiện vô cảm vùng), theo dõi liên tục nồng độ oxy bằng máy đo SpO2 và đánh giá lâm sàng các đợt giảm oxy máu. Đối với bệnh nhân mổ lấy thai, quản lý OSA trong cuộc mổ tương tự như ở người không mang thai, chi tiết được thảo luận trong phần riêng. (Xem ‘Quản lý trong sinh’ ở dưới và “Quản lý trong phẫu thuật cho người trưởng thành bị ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn”.)
• Giai đoạn sau sinh – Quản lý sau sinh bao gồm: đảm bảo tư thế nằm đầu cao, kiểm soát đau tránh sử dụng các thuốc nhóm opioid, nhanh chóng tái thiết lập quản lý đường thở (ví dụ: PAP, thiết bị nâng hàm), và tái khám với chuyên gia y học giấc ngủ để đánh giá lại mức độ nghiêm trọng của OSA cũng như nhu cầu sử dụng PAP khi cân nặng thai kỳ giảm dần. Chi tiết cho bệnh nhân không mang thai được cung cấp trong phần riêng. (Xem ‘Quản lý sau sinh’ ở dưới và “Quản lý sau phẫu thuật cho người trưởng thành bị ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn”.)

Kết cục – OSA liên quan đến việc gia tăng bệnh lý cho cả mẹ và thai nhi. Các kết cục bất lợi cho mẹ bao gồm: bệnh lý thai sản nghiêm trọng, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ (GDM). Các kết cục bất lợi cho thai nhi ít rõ ràng hơn nhưng có thể bao gồm: sinh non, giảm nhịp tim thai, dị tật bẩm sinh và thai chết lưu. Hiện chưa rõ liệu điều trị OSA có giúp cải thiện các kết cục bất lợi này hay không, vì các thử nghiệm đánh giá tác động của CPAP chủ yếu tập trung vào các kết cục liên quan đến GDM và hồ sơ nguy cơ tim chuyển hóa 44,47,48. (Xem ‘Kết cục’ ở dưới.)