Tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ: Chăm sóc tiền sản và hậu sản

TÓM TẮT

Chẩn đoán – Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp trong thai kỳ là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc cả hai. Tăng huyết áp nặng được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥160 mmHg, huyết áp tâm trương ≥110 mmHg, hoặc cả hai. Các định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn tăng huyết áp khác liên quan đến thai kỳ được mô tả chi tiết trong bảng (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa/tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)

Việc chẩn đoán tiền sản giật chồng lấp thường gặp nhiều thách thức nếu không xuất hiện các dấu hiệu nặng của tiền sản giật. Do nguy cơ tiến triển bệnh và các kết cục bất lợi, cần tăng cường cảnh giác bất cứ khi nào nghi ngờ chẩn đoán này. Chiến lược quản lý tương tự như đối với các bệnh nhân tiền sản giật khác. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân tiền sản giật chồng lấp’ ở dưới.)

Tổng quan về quản lý

• Giai đoạn tiền thụ thai – Lý tưởng nhất, những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính cần được đánh giá trước khi thụ thai để giải quyết các vấn đề được nêu trong bảng (bảng 3), bên cạnh các đánh giá tiền thụ thai thường quy. Nên cân nhắc hội chẩn chuyên khoa Y học bào thai để được tư vấn và quản lý cả trong giai đoạn tiền thụ thai và suốt thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc tiền thụ thai’ ở dưới.)
• Đánh giá trong giai đoạn đầu thai kỳ – Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản và đánh giá tim mạch cần được thực hiện lại trong lần khám thai đầu tiên (bảng 3) nếu chưa được thực hiện gần đây. Ngoài ra, việc xác định chính xác tuổi thai là rất quan trọng vì những thai kỳ này có nguy cơ cao gặp tình trạng hạn chế tăng trưởng thai nhi (FGR) và phải chấm dứt thai kỳ sớm theo chỉ định sản khoa. (Xem thêm mục ‘Đánh giá lâm sàng cơ bản, xét nghiệm cận lâm sàng và dự phòng tiền sản giật’ ở dưới.)
• Dự phòng bằng Aspirin liều thấp – Aspirin liều thấp được khuyến cáo sử dụng sau tuần thứ 12 của thai kỳ để dự phòng tiền sản giật, do nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh. (Xem thêm mục “Tiền sản giật: Dự phòng”, phần ‘Aspirin liều thấp’.)
• Theo dõi FGR và đánh giá sức khỏe thai nhi – Chúng tôi theo dõi FGR bắt đầu từ tuần 28 đến 32 thông qua siêu âm tăng trưởng định kỳ. Đối với những bệnh nhân cần điều trị hạ huyết áp hoặc có huyết áp đo được liên tục ≥140/90 mmHg, chúng tôi chỉ định đo NST (nonstress test) hoặc làm profile sinh vật học (biophysical profiles) hàng tuần từ tuần thứ 32. Việc thăm dò có thể bắt đầu sớm hơn và/hoặc thực hiện thường xuyên hơn ở bệnh nhân tiền sản giật hoặc những trường hợp được đánh giá là có nguy cơ cao bị thai lưu. (Xem thêm mục ‘Sàng lọc hạn chế tăng trưởng thai nhi’ và ‘Các xét nghiệm theo dõi sức khỏe thai nhi’ ở dưới.)
• Thời điểm chấm dứt thai kỳ – Với những bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt mà không cần dùng thuốc, chúng tôi thường cho sinh ở tuần 38+0 đến 39+6, nếu không có các chỉ định chấm dứt thai kỳ sớm theo tiêu chuẩn. Với những bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt nhờ dùng thuốc, thời điểm sinh thường được lựa chọn từ tuần 37+0 đến 39+0. (Xem thêm mục ‘Thời điểm’ ở dưới.)
• Sử dụng Magnesium Sulfate trong cuộc chuyển dạ – Liệu pháp Magnesium Sulfate trong chuyển dạ để dự phòng co giật không được chỉ định nếu không có tiền sản giật chồng lấp. Các phác đồ thuốc hạ huyết áp đã bắt đầu trước khi chuyển dạ nên được duy trì trong suốt quá trình sinh, và tình trạng tăng huyết áp nặng cần được xử trí kịp thời (bảng 6). (Xem thêm mục ‘Chăm sóc trong chuyển dạ’ ở dưới.)
• Theo dõi sau sinh – Khuyến cáo tái khám để kiểm tra huyết áp trong vòng 3 đến 10 ngày sau sinh hoặc tự theo dõi huyết áp tại nhà, vì tình trạng tăng huyết áp nặng có thể khởi phát sau khi xuất viện. (Xem thêm mục ‘Theo dõi và quản lý huyết áp’ ở dưới.)

Điều trị tăng huyết áp

• Tăng huyết áp nặng – Tăng huyết áp nặng ở sản phụ (huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg) cần được điều trị bằng thuốc kịp thời để giảm nguy cơ đột quỵ. Các lựa chọn thuốc điều trị được trình bày trong bảng (bảng 6). (Xem thêm mục ‘Tăng huyết áp nặng’ ở dưới.)
• Tăng huyết áp không nặng – Phương pháp tiếp cận đối với bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính không nặng phụ thuộc vào việc có tổn thương cơ quan đích hay không. Liều lượng thuốc hạ huyết áp đường uống được trình bày trong bảng (bảng 7). (Xem thêm mục ‘Tăng huyết áp không nặng’ ở dưới.)
  • Không có tổn thương cơ quan đích:

    Đối với bệnh nhân tăng huyết áp không nặng, chưa điều trị hạ huyết áp và không có tổn thương cơ quan đích, chúng tôi sử dụng ngưỡng 140/90 mmHg để bắt đầu điều trị nội khoa tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ. Mục tiêu là sử dụng ít thuốc nhất với liều hiệu quả thấp nhất để đạt được ngưỡng này.

    Đối với bệnh nhân tăng huyết áp không nặng, đang điều trị hạ huyết áp và không có tổn thương cơ quan đích, quyết định điều trị sẽ được cá thể hóa. Với hầu hết bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp bằng phác đồ thuốc có độ an toàn cao, việc tiếp tục dùng thuốc để giảm tỷ lệ xảy ra tăng huyết áp nặng là hợp lý. Mục tiêu huyết áp trong khoảng 120-139/80-89 mmHg là phù hợp. Tuy nhiên, việc ngưng thuốc trong tam cá nguyệt thứ nhất để giảm thiểu phơi nhiễm cho thai nhi và khởi động lại khi huyết áp đạt ngưỡng 140/90 mmHg cũng là một lựa chọn hợp lý. Với phương pháp này, việc theo dõi huyết áp chặt chẽ là bắt buộc, đồng thời phải lưu ý các thay đổi huyết áp theo giai đoạn, chẳng hạn như giảm trong tam cá nguyệt thứ hai và tăng trong tam cá nguyệt thứ ba.

  • Có tổn thương cơ quan đích:

    Đối với bệnh nhân tăng huyết áp không nặng có tổn thương cơ quan đích, mục tiêu huyết áp điều trị là 120-139/80-89 mmHg.

Kết cục thai kỳ – Tăng huyết áp mạn tính liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể ở cả mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh (bảng 1). Tiền sản giật chồng lấp làm tăng thêm nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ của tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ’ ở dưới.)