TÓM TẮT
Các nguyên tắc chung – Việc điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) bao gồm điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp (tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn và thiếu hụt kali), kết hợp với sử dụng insulin (bảng 1 và phác đồ 1). Theo dõi sát sao là yếu tố tiên quyết, đồng thời cần xác định và xử trí các yếu tố thúc đẩy tiềm ẩn. (Xem ‘Tổng quan và phác đồ’ bên trên.)
Bù dịch – Bệnh nhân HHS cần được bù dịch qua đường tĩnh mạch (IV) để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu. Nước muối đẳng trương và dung dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) đều là các lựa chọn hợp lý. Tốc độ truyền tối ưu được quyết định dựa trên đánh giá lâm sàng. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)
Việc bù dịch cần đảm bảo bù đắp lượng thiếu hụt ước tính trong 24 đến 48 giờ đầu, cần lưu ý tránh làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh quá nhanh. (Xem ‘Mục tiêu kiểm soát dịch’ bên trên.)
- Giảm thể tích tuần hoàn kèm sốc – Ở bệnh nhân có sốc giảm thể tích, cần truyền dịch đẳng trương (nước muối hoặc dịch tinh thể đệm) nhanh nhất có thể. (Xem “Điều trị sốc giảm thể tích hoặc giảm thể tích nặng ở người trưởng thành”, phần ‘Sốc không do xuất huyết’.)
- Giảm thể tích tuần hoàn không kèm sốc – Đối với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nhưng không có sốc hoặc suy tim, chúng tôi gợi ý truyền dịch đẳng trương (nước muối 0,9% hoặc dịch tinh thể đệm) với tốc độ 15 đến 20 mL/kg mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có thể trạng trung bình) trong vài giờ đầu (Khuyến cáo 2C).
- Giảm thể tích tuần hoàn nhẹ hoặc thể tích bình thường – Dịch đẳng trương được truyền với tốc độ thấp hơn so với trường hợp giảm thể tích không sốc, dựa trên đánh giá lâm sàng.
Kiểm soát dịch giai đoạn sau – Sau khi đã bù đủ thể tích, nên truyền nước muối nửa đẳng trương (0,45%) với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu nồng độ natri huyết thanh (đã hiệu chỉnh theo đường huyết) bình thường hoặc tăng cao; nếu natri huyết thanh thấp, tiếp tục truyền nước muối đẳng trương với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ. (Xem ‘Kiểm soát dịch giai đoạn sau’ bên trên.)
Bù kali – Hầu hết bệnh nhân HHS cần được bù kali đường tĩnh mạch. Liều lượng phụ thuộc vào nồng độ kali huyết thanh ban đầu (phác đồ 1). Ở bệnh nhân có kali cao (>5,0 mEq/L) và/hoặc lượng nước tiểu thấp (ví dụ: <50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ), nên hoãn bù kali cho đến khi kali ≤5,0 mEq/L và lượng nước tiểu đạt ≥50 mL/giờ.
Đa số bệnh nhân HHS bị thiếu hụt kali đáng kể (do mất qua nước tiểu và tình trạng tăng aldosterone thứ phát) mà nồng độ huyết thanh đôi khi không phản ánh chính xác. (Xem ‘Bù kali’ bên trên.)
Insulin – Ở bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, cần hoãn liệu pháp insulin cho đến khi kali đạt >3,5 mEq/L để tránh các biến chứng do hạ kali máu. Cần bù kali tích cực để không làm trì hoãn quá lâu việc điều trị bằng insulin. (Xem ‘Insulin’ bên trên.)
- Lựa chọn insulin đường tĩnh mạch – Chúng tôi gợi ý sử dụng insulin thường đường tĩnh mạch thay vì các chất tương tự insulin tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart và glulisine) (Khuyến cáo 2C), do hiệu quả tương đương và chi phí thấp hơn nhiều. (Xem ‘Thời điểm bắt đầu insulin’ bên trên và ‘Lựa chọn insulin đường tĩnh mạch’ bên trên.)
- Liều khởi đầu và điều chỉnh – Nếu HHS ưu thế, có thể bắt đầu truyền insulin thường liên tục với tốc độ 0,05 đơn vị/kg/giờ (phác đồ 1). Nếu có nhiễm toan hoặc tăng ceton máu đáng kể (thể hỗn hợp HHS/nhiễm toan ceton do đái tháo đường [DKA]), có thể bắt đầu truyền với tốc độ 0,1 đơn vị/kg/giờ. Liều insulin sau đó được điều chỉnh dựa trên kết quả đo đường huyết mỗi giờ. Chúng tôi bổ sung dextrose vào dịch truyền khi đường huyết <250 mg/dL (13,9 mmol/L). (Xem ‘Liều dùng’ bên trên và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người trưởng thành: Điều trị”, phần ‘DKA từ trung bình đến nặng’.)
Chỉ định dùng phosphate – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi gợi ý không dùng phosphate (Khuyến cáo 2B). Tình trạng thiếu hụt phosphate toàn cơ thể thường hiện diện, nhưng việc dùng phosphate thường quy không mang lại lợi ích rõ ràng và có thể liên quan đến hạ canxi máu và hạ magie máu.
Tuy nhiên, bệnh nhân bị hạ phosphate máu nặng (<1 mg/dL [0,32 mmol/L]) nên được bổ sung phosphate. (Xem ‘Bù phosphate (hiếm khi có chỉ định)’ bên trên.)
Theo dõi – Cần đo đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định, trong khi điện giải, BUN, phospho và creatinin nên được kiểm tra mỗi hai đến bốn giờ, tùy mức độ nặng của bệnh và đáp ứng lâm sàng. Cần tính toán áp lực thẩm thấu huyết tương ($\text{P}_{\text{osm}}$) dựa trên nồng độ natri và glucose mỗi hai đến bốn giờ. (Xem ‘Lịch theo dõi’ bên trên.)
Với bệnh nhân thể hỗn hợp HHS/DKA, cách tiếp cận theo dõi tình trạng tăng ceton máu và nhiễm toan đã được trình bày chi tiết ở mục riêng. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người trưởng thành: Điều trị”, phần ‘Theo dõi’.)
Chuyển sang insulin tiêm dưới da – Chúng tôi bắt đầu phác đồ insulin dưới da đa liều (basal-bolus) khi HHS đã giải quyết, đường huyết <250 đến 300 mg/dL (13,9 đến 16,7 mmol/L) và bệnh nhân ăn được. Truyền insulin đường tĩnh mạch nên tiếp tục từ một đến hai giờ sau khi bắt đầu tiêm insulin tác dụng nhanh dưới da. Liều insulin nền đầu tiên cũng cần tiêm trước khi ngừng truyền IV. Nếu bắt đầu insulin tác dụng ngắn hoặc dài mà không kèm insulin tác dụng nhanh, nên tiếp tục truyền insulin IV từ hai đến bốn giờ sau khi tiêm dưới da. Việc ngừng đột ngột insulin IV làm giảm nồng độ insulin cấp tính, có thể dẫn đến tái phát tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton.
Khi chuyển sang insulin dưới da, chúng tôi không sử dụng các loại insulin tác dụng siêu kéo dài (ví dụ: degludec, glargine U-300) làm insulin nền; do thời gian bán thải dài, các loại này cần từ hai đến ba ngày để đạt trạng thái ổn định. (Xem ‘Chuyển sang insulin tiêm dưới da’ bên trên.)
Các biến chứng tiềm ẩn – Phù não rất hiếm gặp ở người trưởng thành nhưng liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Các biện pháp phòng ngừa khả thi ở bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm bù đắp dần dần tình trạng thiếu hụt dịch và natri (mức giảm $\text{P}_{\text{osm}}$ tối đa ≤3 đến 8 mOsmol/kg/giờ) và duy trì đường huyết cao hơn mức mục tiêu một chút cho đến khi bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Phù não’ bên trên.)