TÓM TẮT
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – Viêm mào tinh hoàn nhiễm trùng cấp tính là một nguyên nhân phổ biến gây đau bìu cấp.
Ở những bệnh nhân có hoạt động tình dục, Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis là những tác nhân phổ biến nhất gây viêm mào tinh hoàn cấp. Những bệnh nhân có quan hệ tình dục qua đường hậu môn (vai trò thâm nhập) cũng có nguy cơ viêm mào tinh hoàn do vi khuẩn đường ruột.
Viêm mào tinh hoàn cũng có thể là biến chứng thứ phát sau nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), thường gặp nhất là do Escherichia coli và các vi khuẩn đường ruột khác. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm mào tinh hoàn thứ phát sau UTI bao gồm: vừa thực hiện thủ thuật tiết niệu, tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính, bàng quang thần kinh hoặc các bệnh lý đường tiết niệu tắc nghẽn khác. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ và ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Triệu chứng chính là đau bìu một bên, khởi phát từ từ trong vài ngày. Bìu có thể sưng và đau lan tỏa, với điểm đau nhất nằm dọc theo mặt sau của tinh hoàn (hình 1). Khi có viêm niệu đạo hoặc viêm tuyến tiền liệt đi kèm, bệnh nhân có thể gặp tình trạng tiểu khó, tiết dịch niệu đạo hoặc các triệu chứng kích thích đường tiết niệu. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Các chẩn đoán phân biệt chính đối với đau bìu cấp bao gồm viêm cân mạc hoại tử, xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn cấp (bảng 2). Tiếp cận chung đối với đau bìu cấp được xem xét trong sơ đồ (sơ đồ 1) và được thảo luận chi tiết tại mục riêng. (Xem “Đau bìu cấp ở người trưởng thành: Đánh giá và xử trí các nguyên nhân chính”.)
Thiết lập chẩn đoán – Chẩn đoán sơ bộ viêm mào tinh hoàn cấp được hỗ trợ bởi các dấu hiệu: đau và sưng bìu một bên, điểm đau nhất ở mặt sau tinh hoàn, đồng thời không có các đặc điểm gợi ý viêm cân mạc hoại tử hoặc xoắn tinh hoàn (sơ đồ 1).
Chẩn đoán được xác nhận khi có kết quả xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) dương tính với N. gonorrhoeae hoặc C. trachomatis, cấy nước tiểu dương tính với tác nhân gây bệnh đường sinh dục – tiết niệu, hoặc bệnh nhân đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp xét nghiệm vi sinh âm tính. (Xem thêm phần ‘Thiết lập chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị theo kinh nghiệm được khởi động trong khi chờ kết quả xét nghiệm vi sinh.
Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có hoạt động tình dục – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi xác định phác đồ điều trị kinh nghiệm dựa trên thói quen tình dục và nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (ví dụ: tiền sử can thiệp tiết niệu gần đây hoặc bệnh lý đường tiết niệu tắc nghẽn) (sơ đồ 3) (xem phần ‘Bệnh nhân có hoạt động tình dục’ ở dưới):
- Không quan hệ tình dục qua đường hậu môn và không có yếu tố nguy cơ UTI: Chúng tôi đề nghị sử dụng ceftriaxone (tiêm bắp một liều duy nhất 500 mg, hoặc 1 g nếu bệnh nhân nặng từ 150 kg trở lên) cộng với doxycycline (100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày) (Khuyến cáo 2C). Ceftriaxone kết hợp azithromycin (1 g uống một liều duy nhất) là phác đồ lựa chọn thứ hai cho những bệnh nhân không dung nạp doxycycline. Các phác đồ này đảm bảo bao phủ hiệu quả N. gonorrhoeae và C. trachomatis.
- Có tiền sử quan hệ tình dục qua đường hậu môn và/hoặc có yếu tố nguy cơ UTI: Chúng tôi đề nghị sử dụng ceftriaxone (tiêm bắp một liều duy nhất 500 mg, hoặc 1 g nếu bệnh nhân nặng từ 150 kg trở lên) cộng với levofloxacin 500 mg uống một lần mỗi ngày trong 10 ngày (Khuyến cáo 2C). Phác đồ này bao phủ hiệu quả N. gonorrhoeae, C. trachomatis và các vi khuẩn gram âm (ví dụ: E. coli). Mặc dù không thường được dùng cho C. trachomatis, levofloxacin là một lựa chọn thay thế phù hợp khi cần bao phủ thêm các tác nhân gây bệnh khác.
Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân không có hoạt động tình dục – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị sử dụng levofloxacin 500 mg uống một lần mỗi ngày trong 10 ngày hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên liều gấp đôi uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày) (Khuyến cáo 2C). Các phác đồ này cung cấp sự bao phủ đầy đủ đối với vi khuẩn gram âm (ví dụ: E. coli) (sơ đồ 3). (Xem phần ‘Bệnh nhân không có hoạt động tình dục’ ở dưới.)
Chăm sóc hỗ trợ – Hầu hết các trường hợp viêm mào tinh hoàn có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và chườm lạnh tại chỗ. Việc kê cao bìu bằng khăn cuộn và mặc đồ hỗ trợ nâng bìu (ví dụ: tránh mặc quần boxer) cũng giúp giảm cảm giác khó chịu. (Xem phần ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
Tiên lượng lâm sàng – Bệnh nhân viêm mào tinh hoàn cấp thường cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp. Tình trạng sưng tinh hoàn có thể mất đến sáu tuần để hết hoàn toàn.
Những bệnh nhân có cải thiện về triệu chứng vẫn nên hoàn tất liệu trình kháng sinh kinh nghiệm. Khi có kết quả cấy nước tiêu dương tính, kết quả này sẽ định hướng cho việc điều chỉnh liệu pháp kháng sinh chuyên biệt hơn.
Cần đánh giá sâu hơn đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc triệu chứng trầm trọng hơn khi điều trị kháng sinh, bao gồm xét nghiệm tìm các tác nhân ít gặp hơn, siêu âm tinh hoàn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa tiết niệu. (Xem phần ‘Đánh giá đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
Xét nghiệm lại và quản lý bạn tình – Bạn tình nên được xét nghiệm N. gonorrhoeae và C. trachomatis. Bệnh nhân cần được tư vấn kiêng quan hệ tình dục cho đến khi các triệu chứng biến mất, hoàn tất điều trị kháng sinh và các bạn tình đã được đánh giá và điều trị. (Xem phần ‘Tư vấn về hoạt động tình dục’ ở dưới.)
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mào tinh hoàn do N. gonorrhoeae hoặc C. trachomatis nên được xét nghiệm lại sau vài tháng do tỷ lệ tái nhiễm cao. (Xem phần ‘Quản lý bạn tình và xét nghiệm lại’ ở dưới.)